Pediyatrik Suprakondiler Humerus Kırıklarının Tedavisi

I. Kemik Anatomi: Distal humerus, medial kolon ve lateral kolondan oluşur; bu iki kolon, eklemsel segment ile birbirine bağlanır. Kırık durumunda medial ve lateral kolonlar yer değiştirmeye eğilimlidir.

Medial ve lateral kolonlar, olekranon fossa bölgesinde ince bir kemik parçası ile birbirine bağlanır.
* Bu bölge, yapısal bir zayıf noktayı temsil eder ve kırığa yatkındır.
* Dirsek nötr pozisyondan daha fazla (çocuklarda yaygın olarak hiperekstansiyon) uzatıldığında kaslar mekanik avantajlarını kaybeder.
* Olekranon bir kaldıraç noktası görevi görür.
* Eklem kapsülü, uzatma kuvvetlerini fizise hemen proksimalinde bulunan distal humerusa iletir.

II. Görüntüleme Çalışmaları: Basit radyografiler genellikle yeterlidir. Dirseğin anterior-posterior (AP) ve lateral görüntüleri gereklidir. İlgili yaralanmaları değerlendirmek için aynı taraftaki ön kol/bilek radyografileri de alınmalıdır. Yer değiştirmemiş kırıklarda posterior yağ yastığı bulgusunu değerlendirin (ok ile gösterilmiştir).

Lateral Radyografide Hizalama:
* Anterior Humeral Line (AHL): Kapitellumun ossifikasyon merkezinden geçmelidir.
* Kapiteller Anterior Açı: 30–40 derece.
* Lateral Capitellohumeral Angle (LCHA): 69 dereceden küçük olmalıdır.
* Posterior Yağ Yastığı Bulgusu: Kırık için oldukça tanımlayıcıdır (buna karşılık anterior yağ yastığı bulgusu kırık olmadan da görülebilir).

AP Radyografide Hizalama:
* Baumann Açısı: Humerus eksenine dik bir çizgi ile kapiteller fizise geçen bir çizgi arasında oluşan açıdır. Bu açının normal aralığı genişçe olup (9–26 derece) en güvenilir değerlendirme yöntemi kontralateral karşılaştırma radyografisidir.

III. Kırık Türleri: Yaygın ekstansiyon tipi ve fleksiyon tipi yaralanmalar.

Ekstansiyon Tipi Yaralanmalar:
* Klasik Gartland Sınıflandırması:
* Tip 1: Yer değiştirmemiş.
* Tip 2: Yer değiştirmiş kırık; ancak arka menteşe bütünlüğü korunmuş.
* Tip 3: Yer değiştirmiş kırık; arka menteşe bütünlüğü bozulmuş.

* Değiştirilmiş Gartland Sınıflandırması:
* Tip 2A: Sadece sagittal düzlemde açısal sapma. Kapalı redüksiyon ve uzun kol alçısı ile tedavi edilebilir; ancak yakın takip gerektirir.
* Tip 2B: Rotasyonel, koronal düzlemde açısal sapma (varus, valgus) ve/veya translasyonel bileşenler içeren kırık. Komminüsyon veya impaksiyonla birlikte görülebilir. Sadece kapalı redüksiyon ile başarısızlık oranı yüksektir (perkütan pinleme yapılmadan). Kapalı redüksiyon ve perkütan pinleme (KRPP) önerilir.

* Tip 3: Tam arka yer değiştirmesi ile arka menteşe mekanizmasının bozulması; periost kılıfı bütündür.
* Tip 4: Ekstansiyon ve fleksiyonda aynı zamanda kararsız; periost kılıfı bozulmuştur.
* Tip 3 ile Tip 4’ü Ayırt Etme: Ayırma işlemi, hasta anestezi altında iken floroskopi kullanılarak cerrahi sırasında yapılır—bu bir cerrahi içi ayırım yöntemidir.

Eğilme Tipi Yaralanmalar:
* Genel olarak daha fazla instabiliteye ve daha yüksek komplikasyon oranlarına sahiptir. Ülnar sinir semptomlarıyla ilişkili olabilir.
* İşleme: Herhangi bir yerdeğişimi kapalı reduksiyon ve perkütan pimleme (KRPP) ile tedavi edilmelidir. Bu kırıklar, uzama tipi kırıklara kıyasla açık reduksiyon ve perkütan pimleme oranları daha yüksektir.

IV. Cerrahi Olmayan Tedavi: Şişmiş dirseği 90 dereceden fazla fleksiyonda alçılamaktan kaçının. Özellikle Tip 2 kırıklar için yakın takip zorunludur. Sadece kapalı redüksiyon ile tedavi edilirse, ilk hafta içinde redüksiyon kaybı oranı %48’e kadar çıkabilir. Yer değişimini artıran risk faktörleri şunlardır: başlangıçta daha fazla yer değiştirme, Tip 2B kırıklar ve üst kol çevresi daha büyük olan hastalar. Şekilde gösterildiği gibi, koruyucu yöntemle tedavi edilen bir hastada 3 haftalık takip sırasında radyografide kırık yer değişimine rastlandı ve sonrasında K-telleri ile cerrahi fiksasyon uygulandı.

V. Cerrahi Tedavi:

Kapalı Redüksiyon Tekniği:
* Uzunlamasına traksiyon uygulayarak uzunluğu geri kazanın ("sıkma" manevrası ile birlikte uygulanabilir).
* Koronal düzlemdeki translasyonu düzeltin.
* Olekranona baskı uygulayarak distal fragmanı anteriora doğru translate ederek dirseği hiperfleksiyona getirerek sagittal düzlemdeki translasyonu düzeltin.
* Önkol pozisyonu: pronasyon veya supinasyon.

"Başparmak Kuralı": Başparmağı distal fragmanın başlangıçtaki yer değişim yönüne doğru işaret edin.
* Posteromedial yer değiştirme → Pronasyon medial yumuşak doku menteşesini gerginleştirir.
* Posterolateral yer değiştirme → Supinasyon lateral yumuşak doku menteşesini gerginleştirir. (Şekilde gösterildiği gibi)

Kabul Edilebilir Redüksiyon Kriterleri:
* Anterior humeral çizgisi kapitellumdan geçer.
* Belirgin bir aralık yoktur (yumuşak doku interpozisyonunu düşündürür).
* Varus yoktur (Baumann açısı artmıştır).

Açık Redüksiyon Tekniği:
* Yaklaşım Seçimi İlkesi: Metafizyal kıvrımı takip edin.
* Anterior Yaklaşım: Posterior yer değişiminde veya damar yaralanması ve/veya median sinir yaralanması varsa uygulanır.
* Medial Yaklaşım: Posterolateral yer değişiminde veya fleksiyon tipi yaralanmalarda uygulanır.
* Lateral Yaklaşım: Posteromedial yer değişiminde uygulanır.
* Posterior Yaklaşım: Genellikle kaçınılmalıdır; daha kötü sonuçlarla ilişkilidir (sertlik, avasküler nekroz, estetik kaygılar).
* Yaralı doku düzlemlerinden kaçının.
* Daha fazla yumuşak doku hasarını en aza indirin.
* Şekilde gösterildiği gibi: Posterolateral yer değişimli bir kırıkta, açık redüksiyon için medial yaklaşım kullanıldı.

K-Teli Fiksasyon Teknikleri:
* Sadece Lateral Sabitleme:
* En yaygın olarak kullanılan teknik.
* 2 veya 3 adet lateral yerleşimli K-teli kullanılabilir.

* Çapraz Sabitleme (Medial ve Lateral):
* Biyomekanik stabilite sağlar.
* İyatrojenik ulnar sinir yaralanma riski taşır.

* Tamamen Lateral Sabitleme (diverjan):
* Radyal sinir yaralanması riski taşır.
* Daha az yaygın olarak kullanılır.

* Antegrad İntramedüller Çivileme: Ayrıca tanımlanmıştır. Yüksek suprakondiler kırıklar için uygundur.

* Biyomekaniği: Çapraz pimleme, biyomekanik olarak en stabil konstrüksiyondur. Ancak çoğu Tip 3 kırıkta çapraz pimleme, yalnızca lateral pimlemeyle karşılaştırıldığında net bir klinik avantaj göstermemiştir. Çapraz pimleme, iatrogenik ülnar sinir yaralanma riskini artırır (4,3 kat daha yüksek risk).

* Medial Pimleme Endikasyonları Şunlardır:
* Medial komminüsyon.
* Proksimal medialden distal laterale oblik kırık deseni (ters oblik kırık).
* İntra-artiküler varyant kırıklar. (Şekilde gösterildiği gibi).

* Medial Pimleme Tekniği:
* Önce iki lateral K-teli yerleştirin.
* Ulnar siniri rahatlattırmak için dirseği 45 dereceye kadar uzatın.
* Ulnar sinir subluksasyonuna dikkat edin (çocuklarda yaklaşık %16 oranında görülür, Zaltz 1996).
* Pim yerleştirme sırasında ulnar siniri korumak için başparmak retraksiyonu veya küçük bir insizyon kullanın.

* İyatrojenik Sinir Felci Post-op: Pimlerin çıkarılıp çıkarılmaması konusunda tartışmalar vardır.

* İdeal Pim Yerleştirme Gereksinimleri: 1,5–2 mm çapında K-telleri kullanın. Pimler, medial ve lateral kolonlara saplanmalı ve diverjan (açılı) bir desen oluşturmalıdır. Pimler arasındaki mesafenin artması stabiliteyi artırır. Şekilde, Tip 2A, 2B ve 3 kırıkları için pim konfigürasyonları gösterilmiştir.

* Kırık hattında geniş bir ayrılma sağlayın.
* Pimler, lateral kolonu yakalamak için metafizyal flar’ı takip etmelidir.
* Lateral olarak yerleştirilen pimler, medial kolonu yakalamak için kullanılabilir.
* Pim uçları, kırık hattının hemen proksimalinde distal fragmanı tutmalıdır.
* Ekstra stabilite sağlamak amacıyla iki ana pim arasına üçüncü bir pim eklenebilir.

İşlem Sırasındaki Floroskopik Stabilite Değerlendirmesi:
* Dirsek ekstansiyonda iken AP (anteroposterior) hizalamayı kontrol edin.
* Hizalamayı değerlendirmek için gerçek lateral görünüm alın.
* Medial ve lateral kolon redüksiyonunu değerlendirmek için oblik görünümler alın.
* Redüksiyon konstrüksiyonunun stabilitesini değerlendirmek için dinamik floroskopik stres görünümleri düşünülmelidir (özellikle sınırlı takip planlandığında).
* AP Görünümü: Rotasyonel stres, varus/valgus stresi uygulayın.
* Lateral Görünüm: Esneklik ve uzatma aralığını değerlendirin.

VI. Ameliyat Sonrası Yönetim:

Ameliyat sonrası şişlikten kaynaklanan komplikasyonları önlemek için (şekilde gösterildiği gibi) kesintili alçı kullanılabilir.

K-telleri genellikle ameliyat sonrası 3-4 hafta içinde çıkarılır.

VII. Özet:

* Titiz bir preoperatif nörovasküler muayene çok önemlidir.
* Aynı tarafta eşlik eden kırıkları ("yüzen dirsek" yaralanmaları) gözden kaçırmayın.
* Tip 2A kırıkları kapalı reduksiyon ve alçı ile yönetilebilir.
* Bazı operatif olmayan tedavi yöntemleriyle yönetilen vakalarda yakın takip gereklidir.
* Cerrahi girişim zamanlaması, yalnızca vasküler yetmezlik belirtileri varsa acil olarak yapılmalıdır.
* Cerrahi tedavi genellikle kapalı reduksiyon ve perkütan pimleme (CRPP) ile bunun modifikasyonlarını içerir.
* Pediyatrik suprakondiler humerus kırıkları için farklı tedavi yöntemleri mevcuttur.