Lisfranc Yaralanması Cerrahi İllüstrasyonu, AO Standardı!

I. Giriş

Kompartman Sendromu

Lisfranc yaralanması vakalarının %25’ten fazlası kompartman sendromu ile komplike olabilir veya bu sendroma yol açabilir. Kompartman sendromu şüphesi varsa fasiyotomi gereklidir. Şişlik, redüksiyon sağlanana kadar azalmaz. Ancak cerrahi müdahale öncesinde yumuşak doku kaplaması hâlâ değerlendirilmelidir.

Önoperatif Planlama

Bu karmaşık yaralanmalar için ayrıntılı bir preoperatif planlama kesinlikle önerilir. Planlama adımları şunlardır:

1. Hangi eklemlerin stabilitesiz olduğunu belirleyin.
2. Stabilite kaybının kemik yaralanmasına mı yoksa bağ yaralanmasına mı bağlı olduğunu belirleyin.
3. Her yaralanma için en uygun rekonstrüksiyon stratejisini geliştirin.
4. Medial ve lateral kolonların uzunluğunu geri kazandırmak için kritik noktaları belirleyin.
5. Bağ yaralanmalarının stabilizasyonuna ihtiyaç olup olmadığını değerlendirin ve buna göre plan yapın (interkolonar bağ instabilitesi de dahil olmak üzere).

Genel Rekonstrüksiyon Stratejisi

Cerrahi Sıra

Lisfranc yaralanmaları oldukça heterojendir ve bireyselleştirilmiş tedavi planları gerektirir.

Aşağıdaki gibi genel bir basamaklı rekonstrüksiyon stratejisi referans alınabilir:
1. Küneiformlar ile navikular arasındaki normal anatomik ilişkiyi yeniden kurun.
2. İkinci metatarsal ile orta küneiform arasındaki normal anatomik ilişkiyi yeniden kurun (bu, sonraki redüksiyon için temel oluşturur).
3. İkinci metatarsal ile medial küneiform arasındaki normal anatomik ilişkiyi yeniden kurun.
4. Tarsometatarsal eklem yaralanmalarını 1. → 3. → 4. → 5. tarsometatarsal eklemler sırasına göre ele alın.

Fiksasyon İlkeleri

- 1.–3. tarso-metatarsal eklemlerde kemik yaralanmaları için rekonstrüksiyon ilk tercihtir; rekonstrüksiyon mümkün değilse artrodez uygulanır.
- Kemik yaralanması olmayan instabil eklemler için füzyon mu yoksa geçici fiksasyon mu yapılacağına dair net bir kılavuz bulunmamaktadır; bu seçim cerrah tercihine ve genel yaralanma desenine bağlıdır. Genel olarak, 1.–3. tarso-metatarsal eklemlerin füzyonu ayak fonksiyonu üzerinde çok az etkiye sahiptir.
- 4.–5. tarso-metatarsal eklemler hareket kabiliyetini korumalıdır; geçici K-teli fiksasyon tercih edilen yöntemdir.
- Bazı cerrahlar tüm yaralanmaları öncelikle geçici olarak K-telleriyle sabitleyip ayak stabilitesi ve fonksiyonunu doğruladıktan sonra kesin plaka-ve-vida fiksasyonuna geçmeyi tercih eder.

Cerrahi Müdahalenin Zamanlaması

Cerrahi müdahalenin zamanlaması, yumuşak doku yaralanmasının derecesi ile hastanın fizyolojik durumuna göre belirlenir.

II. İntraoperatif Eklem Instabilitesi Değerlendirmesi

Floroskopi altında stres görünümleri, preoperatif değerlendirmeye yardımcı olabilir.
Alternatif olarak, preoperatif ağırlık taşıyan radyografiler (eğer hasta bunlara tahammül edebiliyorsa) alınabilir.
Bu görüntüler, küneiformlar ile metatarsal lar arasındaki bağsal instabiliteyi belirlemeye yardımcı olur.

Valgus Stresi, AP Görünümü

Valgus stresi uygulamak şunların gözlenmesini sağlar:
1. İkinci metatarsalın orta küneiforma göre lateral yer değiştirmesi.
2. Birinci tarsometatarsal eklemin bozulması.
3. Medial küneiform ile ikinci metatarsal arasındaki boşluğun genişlemesi (Lisfranc bağı yaralanmasını gösterir).

Diğer bulgular şunlardır:
- Tüm metatarsal ların lateral yer değiştirmesi.
- Orta ve lateral kolonların lateral yer değiştirmesi.
- Orta kolonun izole lateral deplasmanı.

İlk Tarso-Metatarsal Eklem Üzerindeki Plantar Basınç, Medial Görünüm

İlk tarso-metatarsal eklemin plantar yüzüne baskı uygulamak, dorsal kapsüler instabiliteyi belirlemek için kullanılabilir. Normal koşullarda, metatarsalın dorsal korteksi, kuneiformun dorsal korteksine hizalanmalıdır. Metatarsal bazın kuneiform düzleminin ötesine doğru dorsal deplasmanı, ilk tarso-metatarsal eklem instabilitesini gösterir.

III. Redüksiyon

Kapalı Redüksiyon

Anestezi altında, redüksiyonu sağlamak için aksiyel traksiyon uygulanır ve yaralanma mekanizması tersine çevrilir.

Açık Redüksiyon

Kapalı redüksiyon, eklemin anatomik redüksiyonunu sağlayamazsa, bu durum kemiksel engel veya yumuşak doku interpozisyonundan kaynaklanıyor olabilir; bu nedenle doğrudan açık redüksiyon gerekebilir.

IV. Yaklaşım Hazırlığı

Hasta, diz 90° fleksiyonda olacak şekilde supin pozisyonda yerleştirilir.

Cerrahi Yaklaşım Seçimi

Yaklaşım seçimi, kırık desenine bağlıdır. Yaygın olarak kullanılan yaklaşımlar şunlardır:

- Dorsolateral yaklaşım
- Dorsomedial yaklaşım
- Medial evrensel insizyon
- Perkütan naviküler yaklaşım
- K-teli/Steinmann pimi yerleştirme için güvenli bölge

- Tüm Lisfranc yaralanmaları, ikinci tarsometatarsal eklemi içerir. Hafifçe uzatılmış medial bir insizyon, birinci ve üçüncü tarsometatarsal eklemlere aynı anda müdahale edebilir.
- Lag vidaları veya fiber bant yerleştirmek için (örneğin, medialden orta küneiforma lag vidası için) ek stab insizyonlar kullanılabilir.

V. Cerrahi Adımlar

Adım 1: Medial ve Orta Küneiform Arasındaki Instabilite

Eğer yaralanma medial ve orta küneiform arasındaki instabiliteyi içeriyorsa, geçici/kesin fiksasyon veya füzyon gibi seçenekler mevcuttur:

- Pozisyonlama vidasi olarak medial küneiformdan orta küneiforma doğru bir vida yerleştirin (bkz. şekil).
- Elastik dinamik fiksasyon.
- İnterküneiform artrodezisi uygulayın (lag vidaları medial ve orta küneiformlar arasındaki ekleme girmemelidir).

Adım 2: İkinci Tarsometatarsal Eklem Instabilitesi (varsa)

İkinci metatarsal ile orta küneiform arasındaki anatomik ilişkiyi yeniden kurun. Bu, diğer tarsometatarsal eklemlerin redüksiyonu için referans görevi görür; kesin hizalama kritik öneme sahiptir.

Ligamentöz Instabilite

Azalma
- Eksenel hizalamayı sağlamak amacıyla distalden proksimale doğru intrameduller bir K-teli yerleştirin.
- Floroskopi altında AP görünümünde aksiyel hizalamayı ve lateral görünümde dorsal/plantar hizalamayı doğrulayın.
- Hizalamayı korumak için K-teli, eklemin üzerinden orta kuneiform kemiğine ilerletin.

Bağlantı
- Redüksiyonu korumak için eklemin üzerinden bir pozisyonlama vidası yerleştirin.

- Kemik kalitesi uygunsa küçük bir T-plaka kullanılabilir.

- - Artrodez gerekiyorsa eklemin hazırlanması, transartiküler lag vidasının yerleştirilmesi ve kemik greftinin uygulanması gerekir.

- Dikkat: - Lag vida diğer implantlarla (örn. Lisfranc ligaman stabilizasyon cihazı) çakışabilir veya ikinci metatarsal bazında komminüt fraktür nedeniyle kontrendike olabilir. Bu tür durumlarda bir Lisfranc plakası (veya şekillendirilmiş 2,7 mm kilitlemeli plaka) kullanılabilir.

- İkinci Metatarsal Proksimal Fraktürüne Bağlı Instabilite

- Tedavi seçimi fraktür tipine göre belirlenir:
- Lag vida (kısmen intra-artiküler fraktürler için).
- Plaka ± lag vida (eklem yüzeyi yeniden oluşturulabilen tam intra-artiküler fraktürler için).
- Kilitli plaka ± çekme vida (osteoporozlu veya çekme vida yerleştirilmesi mümkün olmayan tam intra-artiküler kırıklar için).
- Uzunlukta stabil veya stabil olmayan kırıklar için primer füzyon (eklem yüzeyi yeniden oluşturulamadığında).

Redüksiyon ve fiksasyondan sonra tarso-metatarsal eklem hâlâ stabil değilse, kemik iyileşmesi gerçekleşene kadar geçici olarak bir köprüleme plakası uygulanabilir. Alternatif olarak, transartiküler bir çekme vida kullanılarak primer füzyon gerçekleştirilebilir.

Adım 3: Lisfranc Bağının Yırtılması

Hedef: İkinci metatarsal bazını mediale kuneiforma redükte edin ve sıkıştırın; bu, stabilite sağlar.

Lisfranc İnstabilitesi

Azalma
- Redüksiyon pensi yerleştirmeyi kolaylaştırmak için ikinci metatarsal bazında lateral ve mediale kuneiformda medial olarak delikler önceden delinir.
- İkinci metatarsal bazını mediale kuneiforma redükte etmek için uçlu bir redüksiyon pensi kullanın; planlanan vida yörüngesinden kaçınmaya dikkat edin.
- Azaltma klibi, Lisfranc ligamenti yönünde perkütan olarak uygulanabilir ve kompresyon sağlamak için kullanılabilir.
- Azaltmayı görsel olarak ve floroskopi ile doğrulayın.

Stabilizasyon

Sabitlenme seçenekleri şunlardır:
- İkinci metatarsal bazından medial kuneiforma (ya da tam tersi) doğru yerleştirme vidası.
- Elastik dinamik fiksasyon.

İkinci metatarsal bazında komminüsyon varsa, birinci ve ikinci metatarsal arasında yerleştirme vidası kullanılabilir.

Adım 4: İlk Tarsometatarsal Eklem Instabilitesi (varsa)

Ligamentöz Instabilite

Azalma
Saf ligament yaralanmalarında, uçlu azaltma klibi kullanılarak eklem azaltılır.

Bağlantı
Stabiliteyi sağlamak için bir yerleştirme vidası yerleştirin; stabiliteyi artırmak için iki vida kullanılabilir.
Vida başlarının çıkıntılı olmaması için vida deliklerini çökmüş (countersink) hale getirin.

Proksimal Birinci Metatarsal Kırığı Nedeniyle Oluşan Instabilite – Yakın ikinci metatarsal kırıkları için tanımlanan tedavi yaklaşımı uygulanır.

Adım 5: Üçüncü Tarsometatarsal Eklem Instabilitesi (varsa)

Ligamentöz Instabilite

Azalma
Eklem, uçlu redüksiyon pensi kullanılarak redüke edilir.

Sabitlenme / Birleştirme
Sabitlenme veya primer birleştirme sağlamak amacıyla en az bir distal‑proksimal yönlü intrameduller vida yerleştirilir.

Alternatif olarak, iyileşme sürecine kadar geçici stabilizasyon için şekillendirilmiş 2,7 mm köprüleme plakası kullanılabilir. Plaka kemik yüzeyine uygun şekilde şekillendirilmeli ve kilitlemeli vidalarla veya nötralizasyon modunda vidalarla sabitlenmelidir.

Proksimal üçüncü metatarsal kırıkları daha önce açıklanan şekilde tedavi edilir.

Adım 6: Dördüncü ve Beşinci Tarsometatarsal Eklem Instabilitesi (varsa)

– Lateral kolon kırıkları öncelikle metatarsal kırık prensiplerine göre tedavi edilir; ardından dördüncü ve beşinci metatarsaller K‑tellere ile küboid kemiğe sabitlenir.
– Medial kolon sabitlemesinden sonra ligamentöz instabilite veya geriye kalan instabilite aşağıdaki şekilde tedavi edilir.

Azalma

Yanlara doğru yer değiştirmiş metatarsaller, redüksiyon pensi kullanılarak kuboid üzerine anatomik olarak yerine getirilmelidir.
Redüksiyonu görsel olarak ve floroskopi ile doğrulayın.

Bağlantı

Sabitlenme için dördüncü ve beşinci metatarsal bazlarından kuboid içine K‑tellere (K‑kılavuz tellerine) yerleştirin. İyileşme tamamlandıktan sonra K‑telleri çıkarın.

VI. Ameliyat Sonrası Bakım

Bandaj

İlk tabaka, yapışmaz antimikrobiyal bir pansuman olmalıdır. Ayak, parmaklardan dizine kadar steril pedlerle sarılmalı; medial, lateral ve posterior yönlerde desteklenmelidir.

Sabitleme

- İlk iki hafta: Şişlikleri karşılamak için ön yüzü açık üç yönlü alçı splint kullanılmalıdır. Medial ve lateral taraflardaki alçının dikey kısımlarının birbiriyle çakışmamasını sağlayın ve poplite fossa ile baldır üzerine baskı uygulanmamasına dikkat edin.
- Elastik dinamik fiksasyon ile tedavi edilen saf ligament yaralanmalarında erken ağırlık taşıma izin verilebilir ve yürüyüş botu kullanılabilir.

Takip

- Yaralı uzvun yükseltilmesini hastaya bildirin (otururken ayak, bel ve kalp arasında orta noktada olmalıdır). Şiddetli şişlik durumunda, sırtüstü yatar pozisyonda yükseltilmesi gerekir.
- Basınç yaralarını önlemek için topuğa doğrudan baskı uygulanmamalıdır.

- Ameliyat sonrası pansuman genellikle 2 haftalık ilk postoperatif ziyarete kadar yerinde bırakılır; bu ziyarette pansuman değiştirilir ve radyografiler çekilir. Enfeksiyon veya kompartman sendromu şüphesi varsa, pansuman daha erken bir tarihte incelenmek üzere çıkarılmalıdır.
- Radyografik iyileşme sağlanana ve K-teller (6–12 hafta) / köprüleme cihazları (≥12 hafta) çıkarılana kadar kesin ağırlık yüklenmemelidir.
- Günlük ayak parmak hareketleri teşvik edilmelidir. Erken dönemde resmi fizik tedavi uygulanmamalıdır.
- Gastroknemius kasında kontraktür gelişirse (orta ayak/arka ayak yaralanmalarında daha yaygındır), gerekirse gevşetme işlemi gerekebilir.