Χειρουργική απεικόνιση τραύματος Lisfranc, πρότυπο AO!

Ι. Εισαγωγή

Σύνδρομο Κοιλότητας

Πάνω από το 25% των περιπτώσεων τραύματος Lisfranc μπορεί να συνοδεύεται από σύνδρομο κοιλότητας ή να οδηγεί σε αυτό. Εάν υποψιάζεται σύνδρομο κοιλότητας, απαιτείται φασκιοτομή. Η οίδημα δεν θα υποχωρήσει μέχρις ότου επιτευχθεί η αναγωγή. Ωστόσο, η κάλυψη των μαλακών μορίων πρέπει να αξιολογηθεί ακόμη και πριν από τη χειρουργική επέμβαση.

Προεγχειρητική προετοιμασία

Συνιστάται ιδιαίτερα η εκπόνηση λεπτομερούς προεγχειρητικού σχεδίου για αυτές τις πολύπλοκες κακώσεις. Τα βήματα σχεδιασμού περιλαμβάνουν:

1. Προσδιορισμός των αρθρώσεων που είναι ασταθείς.
2. Προσδιορισμός εάν η αστάθεια οφείλεται σε οστική ή σε συνδεσμική κάκωση.
3. Ανάπτυξη της βέλτιστης στρατηγικής ανακατασκευής για κάθε κάκωση.
4. Αναγνώριση των κεντρικών σημείων για την αποκατάσταση του μήκους των μεσαίας και πλευρικής στήλης.
5. Αξιολογήστε την ανάγκη σταθεροποίησης των τραυμάτων των συνδέσμων και σχεδιάστε ανάλογα (συμπεριλαμβανομένης της ενδοστηλικής αστάθειας των συνδέσμων).

Γενική Στρατηγική Ανακατασκευής

Χειρουργική Σειρά

Τα τραύματα Lisfranc είναι εξαιρετικά ετερογενή και απαιτούν εξατομικευμένα σχέδια θεραπείας.

Μια γενική, βηματική στρατηγική ανακατασκευής μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως αναφορά ως εξής:
1. Αποκατάσταση της φυσιολογικής ανατομικής σχέσης μεταξύ των κυνειφόρμων οστών και του ναυτικού οστού.
2. Αποκατάσταση της φυσιολογικής ανατομικής σχέσης μεταξύ του δεύτερου μεταταρσίου οστού και του ενδιάμεσου κυνειφόρμου οστού (αυτό αποτελεί τη βάση για την επόμενη αναγωγή).
3. Αποκατάσταση της φυσιολογικής ανατομικής σχέσης μεταξύ του δεύτερου μεταταρσίου οστού και του εσωτερικού κυνειφόρμου οστού.
4. Αντιμετώπιση των τραυμάτων των ταρσομεταταρσίων αρθρώσεων με τη σειρά: 1η → 3η → 4η → 5η ταρσομεταταρσία άρθρωση.

Αρχές Στερέωσης

- Για οστικές βλάβες των 1ης–3ης αρθρώσεων ταρσομεταταρσίου, η ανακατασκευή αποτελεί την πρώτη επιλογή· εάν η ανακατασκευή δεν είναι εφικτή, πραγματοποιείται αρθρόδεση.
- Για ασταθείς αρθρώσεις χωρίς οστική βλάβη, δεν υπάρχουν σαφείς οδηγίες σχετικά με το αν πρέπει να πραγματοποιηθεί σύντηξη ή προσωρινή σταθεροποίηση· η επιλογή εξαρτάται από την προτίμηση του χειρουργού και το συνολικό πρότυπο της βλάβης. Γενικά, η σύντηξη των 1ης–3ης αρθρώσεων ταρσομεταταρσίου έχει ελάχιστη επίδραση στη λειτουργία του ποδιού.
- Οι 4η–5η αρθρώσεις ταρσομεταταρσίου πρέπει να διατηρούν την κινητικότητά τους· η προσωρινή σταθεροποίηση με καρφιά K είναι η προτιμώμενη μέθοδος.
- Ορισμένοι χειρουργοί προτιμούν να πραγματοποιήσουν αρχικά προσωρινή σταθεροποίηση όλων των βλαβών με καρφιά K, να επαληθεύσουν τη σταθερότητα και τη λειτουργία του ποδιού και στη συνέχεια να προχωρήσουν σε οριστική σταθεροποίηση με πλάκα και βίδες.

Χρονική στιγμή της χειρουργικής επέμβασης

Η χρονική στιγμή της χειρουργικής επέμβασης καθορίζεται τόσο από το βαθμό της βλάβης των μαλακών μορίων όσο και από τη φυσιολογική κατάσταση του ασθενούς.

Β. Ενδοχειρουργική αξιολόγηση της αρθρικής αστάθειας

Οι ακτινογραφίες υπό τάση με χρήση φλουοροσκοπίου μπορούν να βοηθήσουν στην προεγχειρητική αξιολόγηση.
Εναλλακτικά, μπορούν να ληφθούν προεγχειρητικές ακτινογραφίες υπό φόρτιση (εφόσον ο ασθενής το ανέχεται).
Αυτές οι εικόνες βοηθούν στον προσδιορισμό της συνδεσμικής αστάθειας μεταξύ των κυνειφόρμων και των μεταταρσίων.

Άσκηση Βαροφόρου Στρεσς σε Αξονική Όψη (Valgus Stress, AP View)

Η άσκηση βαροφόρου στρεσς επιτρέπει την παρατήρηση των ακόλουθων:
1. Πλάγιας μετατόπισης του δεύτερου μεταταρσίου σε σχέση με τον ενδιάμεσο κυνειφόρμο.
2. Διατάραξης της πρώτης ταρσομεταταρσιαίας άρθρωσης.
3. Διεύρυνσης του διαστήματος μεταξύ του εσωτερικού κυνειφόρμου και του δεύτερου μεταταρσίου (που υποδηλώνει κάκωση του συνδέσμου Lisfranc).

Άλλα ευρήματα περιλαμβάνουν:
- Πλάγια μετατόπιση όλων των μεταταρσίων.
- Πλάγια μετατόπιση των μεσαίων και πλευρικών στηλών.
- Απομονωμένη πλάγια μετατόπιση της μεσαίας στήλης.

Φυτική Πίεση στην Πρώτη Ταρσομεταταρσική Άρθρωση, Μεσαία Όψη

Η εφαρμογή πίεσης στη φυτική επιφάνεια της πρώτης ταρσομεταταρσικής άρθρωσης μπορεί να αναδείξει δορσική καψουλική αστάθεια. Υπό φυσιολογικές συνθήκες, η δορσική κορτικά του μεταταρσίου πρέπει να ευθυγραμμίζεται με τη δορσική κορτικά του κυνειφόρμιου. Η δορσική μετατόπιση της βάσης του μεταταρσίου πέραν του επιπέδου του κυνειφόρμιου υποδηλώνει αστάθεια της πρώτης ταρσομεταταρσικής άρθρωσης.

ΙΙΙ. Αναγωγή

Κλειστή Αναγωγή

Υπό αναισθησία, εφαρμόζεται αξονική τράβηξη και αντιστρέφεται ο μηχανισμός του τραυματισμού για την επίτευξη αναγωγής.

Ανοικτή Αναγωγή

Εάν η κλειστή αναγωγή αποτύχει να επιτύχει ανατομική αναγωγή της άρθρωσης, αυτό μπορεί να οφείλεται σε οστικό εμπόδιο ή ενδοάρθρια παρεμβολή μαλακών μορίων, καθιστώντας αναγκαία την άμεση ανοικτή αναγωγή.

ΙV. Προετοιμασία της Προσέγγισης

Ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση με το γόνατο εκτεταμένο σε γωνία 90°.

Επιλογή Χειρουργικής Προσέγγισης

Η επιλογή της προσέγγισης εξαρτάται από το μοτίβο του κατάγματος. Συνηθισμένες προσεγγίσεις περιλαμβάνουν:

- Δορσοπλευρική προσέγγιση
- Δορσομεσαία προσέγγιση
- Μεσαία καθολική τομή
- Περκουτανής προσέγγιση στο ναυτικό οστό
- Ασφαλής ζώνη για την τοποθέτηση καρφιών K-wire/Steinmann

- Όλες οι κακώσεις Lisfranc εμπλέκουν τη δεύτερη ταρσομεταταρσιαία άρθρωση. Μια ελαφρώς εκτεινόμενη μεσαία τομή μπορεί να αντιμετωπίσει ταυτόχρονα την πρώτη και την τρίτη ταρσομεταταρσιαία άρθρωση.
- Επιπλέον τομές με βελόνα (stab incisions) μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την τοποθέτηση συγκολλητικών βιδών ή ινοπλαστικής ταινίας (π.χ. για συγκολλητική βίδα από το μεσαίο στο ενδιάμεσο κυναιδοειδές οστό).

V. Χειρουργικά Βήματα

Βήμα 1: Αστάθεια μεταξύ του εσωτερικού και του ενδιάμεσου κυναιθίου

Εάν η κάκωση περιλαμβάνει αστάθεια μεταξύ του εσωτερικού και του ενδιάμεσου κυναιθίου, οι επιλογές περιλαμβάνουν προσωρινή/οριστική σταθεροποίηση ή συγχώνευση:

- Τοποθετήστε ένα σφηνοειδές βίδωμα από το εσωτερικό κυναίθιο προς το ενδιάμεσο κυναίθιο (βλ. εικόνα).
- Ελαστική δυναμική σταθεροποίηση.
- Πραγματοποιήστε διακυναιθιακή αρθροδέση (οι βίδες υπερέντασης δεν πρέπει να εισέλθουν στην άρθρωση μεταξύ του εσωτερικού και του ενδιάμεσου κυναιθίου).

Βήμα 2: Αστάθεια της δεύτερης ταρσομεταταρσιαίας άρθρωσης (εάν υπάρχει)

Αποκαταστήστε την ανατομική σχέση μεταξύ του δεύτερου μεταταρσίου και του ενδιάμεσου κυναιθίου. Αυτή αποτελεί το αναφορικό σημείο για την αναγωγή των υπόλοιπων ταρσομεταταρσιαίων αρθρώσεων· η ακριβής ευθυγράμμιση είναι κρίσιμη.

Συνδεσμική αστάθεια

Μείωση
- Εισαγάγετε έναν καρφό K από το απομακρυσμένο προς το προσαγόμενο ενδομυελικά, ώστε να λειτουργήσει ως «τζόιστικ» για την αξονική ευθυγράμμιση.
- Επαληθεύστε την αξονική στοίχιση στην άποψη AP και τη δορσο-πλανταρική στοίχιση στην πλάγια άποψη υπό φθοροσκόπηση.
- Προωθήστε τον καρφό K διαμέσου της άρθρωσης μέχρι το ενδιάμεσο κυναιδοειδές για να διατηρηθεί η στοίχιση.

Εγκατάσταση
- Τοποθετήστε ένα σφιγκτικό βίδι για τη διατήρηση της αναγωγής διαμέσου της άρθρωσης.

- Μπορεί να χρησιμοποιηθεί μια μικρή πλάκα T, εάν το ποιοτικό χαρακτηριστικό του οστού το επιτρέπει.

- Εάν απαιτείται αρθροδέση, προετοιμάστε την άρθρωση, τοποθετήστε ένα διαρθρικό σφιγκτικό βίδι και εφαρμόστε οστικό μόσχευμα.

- Προσοχή: Το σφιγκτικό βίδι μπορεί να παρεμποδίζει άλλα εμφυτεύματα (π.χ. συσκευή σταθεροποίησης του συνδέσμου Lisfranc) ή να είναι αντενδεδειγμένο λόγω συνθλάσεως της βάσεως του δεύτερου μεταταρσίου. Σε τέτοιες περιπτώσεις, μπορεί να χρησιμοποιηθεί πλάκα Lisfranc (ή μια προσαρμοστική κλειδωτή πλάκα 2,7 mm).

Αστάθεια λόγω κατάγματος του προσθίου τμήματος του δεύτερου μεταταρσίου

Επιλογή της θεραπείας βάσει του τύπου του κατάγματος:
- Σφιγκτικό βίδι (για μερικά ενδοαρθρικά κατάγματα).
- Πλάκα ± σφιγκτικό βίδι (για πλήρη ενδοαρθρικά κατάγματα όπου είναι δυνατή η ανακατασκευή της αρθρικής επιφάνειας).
- Πλάκα ασφάλισης ± βίδα υποτασικής σύνδεσης (για πλήρως ενδοάρθρια κάταγματα με οστεοπόρωση ή όπου δεν είναι δυνατή η τοποθέτηση βίδας υποτασικής σύνδεσης).
- Πρωτογενής σύντηξη για κατάγματα σταθερά ή ασταθή ως προς το μήκος (όταν δεν είναι δυνατή η ανακατασκευή της αρθρικής επιφάνειας).

Εάν η άρθρωση ταρσομεταταρσικής ζώνης παραμείνει ασταθής μετά την αναγωγή και την ασφάλιση, μπορεί να τοποθετηθεί προσωρινά γέφυρα πλάκας μέχρι την οστική επούλωση. Εναλλακτικά, μπορεί να πραγματοποιηθεί πρωτογενής σύντηξη με χρήση διαρθρικής βίδας υποτασικής σύνδεσης.

Βήμα 3: Ρήξη του συνδέσμου Lisfranc

Στόχος: Αναγάγετε και συμπιέστε τη βάση του δεύτερου μεταταρσίου προς τον εσωτερικό κυναιδοειδή οστό, προσδίδοντας σταθερότητα.

Αστάθεια Lisfranc

Μείωση
- Προδιαμορφώστε τρύπες πλευρικά στη βάση του δεύτερου μεταταρσίου και ενδοπλευρικά στον εσωτερικό κυναιδοειδή οστό για να διευκολύνετε την τοποθέτηση σφιγκτήρα αναγωγής.
- Χρησιμοποιήστε σφιγκτήρα αναγωγής με αιχμηρή άκρη για να αναγάγετε τη βάση του δεύτερου μεταταρσίου προς τον εσωτερικό κυναιδοειδή οστό, λαμβάνοντας υπόψη να αποφύγετε την προγραμματισμένη διαδρομή της βίδας.
- Η σφιγκτική κλάμπα μπορεί να εφαρμοστεί περκουτάνεα κατά μήκος της κατεύθυνσης του συνδέσμου Lisfranc για να παρέχει συμπίεση.
- Επαληθεύστε την αναγωγή τόσο οπτικά όσο και με φθοροσκόπηση.

Σταθεροποίηση

Επιλογές σταθεροποίησης περιλαμβάνουν:
- Σπείρωμα θέσης από τη βάση του δεύτερου μεταταρσίου προς τον εσωτερικό κυναιδοειδή οστό (ή αντίστροφα).
- Ελαστική δυναμική σταθεροποίηση.

Εάν η βάση του δεύτερου μεταταρσίου είναι συνθλασμένη, μπορεί να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά σπείρωμα θέσης μεταξύ του πρώτου και του δεύτερου μεταταρσίου.

Βήμα 4: Αστάθεια της πρώτης ταρσομεταταρσιαίας άρθρωσης (εφόσον υπάρχει)

Συνδεσμική αστάθεια

Μείωση
Για καθαρή συνδεσμική βλάβη, αναγάγετε την άρθρωση χρησιμοποιώντας κλάμπα αναγωγής με αιχμηρή άκρη.

Εγκατάσταση
Τοποθετήστε ένα σπείρωμα θέσης για να επιτευχθεί σταθερότητα· μπορούν να χρησιμοποιηθούν δύο σπειρώματα για να ενισχυθεί η σταθερότητα.
Κατασκευάστε τις οπές των σπειρωμάτων με βύθισμα (countersink), ώστε να αποφευχθεί η προεξοχή των κεφαλών των σπειρωμάτων.

Αστάθεια λόγω κατάγματος του προσθίου τμήματος του πρώτου μεταταρσίου – Αντιμετωπίζεται όπως περιγράφεται για τις κατάγματα της πρόσθιας μοίρας του δεύτερου μεταταρσίου.

Βήμα 5: Αστάθεια της τρίτης αρθρώσεως ταρσομεταταρσίου (εάν υπάρχει)

Συνδεσμική αστάθεια

Μείωση
Αναγκάστε την άρθρωση χρησιμοποιώντας σφιγκτήρα αναγκαστικής επανατοποθέτησης με αιχμηρή άκρη.

Σταθεροποίηση / Συγχώνευση
Τοποθετήστε τουλάχιστον ένα ενδομυελικό βίδια από την απόσταση διαμέσου του διαμήκους άξονα, από την απόσταση της απόστασης προς την πρόσθια μοίρα, για να επιτευχθεί σταθεροποίηση ή πρωτογενής συγχώνευση.

Εναλλακτικά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί πλάκα στήριξης 2,7 mm με προσαρμοστικό σχήμα για προσωρινή σταθεροποίηση μέχρι την επούλωση. Η πλάκα πρέπει να έχει προσαρμοστεί στην επιφάνεια του οστού και να στερεωθεί με βίδια με λειτουργία κλειδώματος ή με βίδια σε λειτουργία εξουδετέρωσης.

Τα κατάγματα της πρόσθιας μοίρας του τρίτου μεταταρσίου αντιμετωπίζονται όπως περιγράφηκε προηγουμένως.

Βήμα 6: Αστάθεια της τέταρτης και πέμπτης αρθρώσεως ταρσομεταταρσίου (εάν υπάρχει)

- Τα κατάγματα της πλάγιας στήλης αντιμετωπίζονται πρώτα σύμφωνα με τις αρχές αντιμετώπισης των καταγμάτων των μεταταρσίων, ενώ στη συνέχεια οι τέταρτος και πέμπτος μεταταρσίοι στερεώνονται στον κυβοειδή με καρφιά K.
- Η συνδεσμική αστάθεια ή η υπολειπόμενη αστάθεια μετά τη σταθεροποίηση της μεσαίας στήλης αντιμετωπίζεται ως εξής.

Μείωση

Οι πλευρικά μετατοπισμένοι μεταταρσιαίοι οστέοι πρέπει να επαναφερθούν ανατομικά στον κυβοειδή οστέο με τη χρήση συσκευής αναγωγής.
Επαληθεύστε την αναγωγή οπτικά και με φθοροσκόπηση.

Εγκατάσταση

Τοποθετήστε K-σύρματα από τις βάσεις του τέταρτου και πέμπτου μεταταρσιαίου οστού στον κυβοειδή για σταθεροποίηση. Μετά την επούλωση, αφαιρέστε τα K-σύρματα.

VI. Μετεγχειρητική φροντίδα

Διάταξη

Το πρώτο στρώμα πρέπει να είναι μια μη προσκολλητική αντιμικροβιακή επίδεσμος. Τυλίξτε το πόδι από τα δάχτυλα μέχρι το γόνατο με στείρα επίδεσμο, ενισχύοντας τις μεσαίες, πλευρικές και οπίσθιες πλευρές.

Σταθεροποίηση

- Πρώτες δύο εβδομάδες: Χρησιμοποιήστε πλαστικό επίδεσμο με τρεις πλευρές, αφήνοντας ανοιχτή την πρόσθια πλευρά για να διευκολύνεται η οίδημα. Διασφαλίστε ότι τα κατακόρυφα τμήματα του γύψου στις μεσαίες και πλευρικές πλευρές δεν επικαλύπτονται και αποφύγετε πίεση στην λαγόνια εσοχή και στο κάτω μέρος της περόνης.
- Για καθαρές συνδεσμικές βλάβες που αντιμετωπίζονται με ελαστική δυναμική σταθεροποίηση, μπορεί να επιτραπεί η πρώιμη φόρτιση και μπορεί να χρησιμοποιηθεί παπούτσι περιπάτου.

Επακόλουθη παρακολούθηση

- Να ενημερωθεί ο ασθενής ότι πρέπει να υψώσει το τραυματισμένο άκρο (όταν κάθεται, το πόδι πρέπει να βρίσκεται στο μέσο διάστημα μεταξύ της μέσης και της καρδιάς). Για σοβαρή οίδημα, είναι απαραίτητη η ύψωση σε ύπτια θέση.
- Να αποφεύγεται η άμεση πίεση στον πόδα για να προληφθούν οι ελκώσεις πίεσης.

- Η επιχειρησιακή επίδεσμος συνήθως αφήνεται επί τόπου μέχρι την πρώτη μετεγχειρητική επίσκεψη σε 2 εβδομάδες για αλλαγή της επίδεσμου και λήψη ακτινογραφιών. Εάν υπάρχει υποψία λοίμωξης ή συνδρόμου συμπίεσης, η επίδεσμος πρέπει να αφαιρεθεί νωρίτερα για εξέταση.
- Αυστηρή απαγόρευση φόρτισης του άκρου μέχρι την επίτευξη ακτινογραφικής επούλωσης και την αφαίρεση των καρφιών K (6–12 εβδομάδες) / των συνδετικών συσκευών (≥12 εβδομάδες).
- Να ενθαρρύνεται η καθημερινή κίνηση των δακτύλων των ποδιών. Να αποφεύγεται η τυπική φυσικοθεραπεία στα πρώιμα στάδια.
- Εάν αναπτυχθεί συστολή του γαστροκνημίου (συχνότερα σε τραυματισμούς του μεσοποδιού/οπισθοποδιού), ενδέχεται να απαιτηθεί απελευθέρωση.