Illustratio Chirurgica Læsionis Lisfranc, Norma AO!

I. Introductio

Syndromum Compartmentale

Plus quam 25% casuum læsionis Lisfranc potest complicari syndromate compartmentali vel ad id deducere. Si syndromum compartmentale suspectum est, fasciotomia necessaria est. Tumefactio non minuetur antequam redactio perficiatur. Tamen tectio textus mollis antea interventus chirurgici adhuc aestimanda est.

Consilium Praeoperatorium

Planum præoperatorium exactum valde commendatur pro his læsionibus complexis. Gradus planificandi sunt:

1. Determinare quinam articuli instabiles sint.
2. Determinare utrum instabilitas ex læsione ossium an ex læsione ligamentorum oriatur.
3. Elaborare optimam strategiam reconstruendi pro unaquaque læsione.
4. Identificare puncta principalia ad restituendam longitudinem columnarum medialis et lateralis.
5. Aestimare necessitatem stabilisationis lesionum ligamentorum et proinde consilium capere (includens instabilitatem ligamentorum intercolumnarium).

Strategia Generalis Reconstitutionis

Ordo Chirurgicus

Lesiones Lisfranc valde heterogeneae sunt et plana curae individualia postulant.

Generalis strategia reconstitutionis gradatim progrediens ad haec exempla referri potest:
1. Restituere normalem relationem anatomicam inter cuneiformes et navicularem.
2. Restituere normalem relationem anatomicam inter secundum metatarsalem et cuneiformem medium (haec fundamentum est subsequentis reductionis).
3. Restituere normalem relationem anatomicam inter secundum metatarsalem et cuneiformem medialem.
4. Agere de lesionibus articulorum tarsometatarsalium ordine sequenti: primus → tertius → quartus → quintus articulus tarsometatarsalis.

Principia Fixationis

- Pro ossibus laesis articulorum tarsometatarsalium primi usque ad tertium, reconstructio est optio prima; si reconstructio non possibilis est, arthrodesis perficitur.
- Pro articulis instabilibus absque laesione ossea, nullae sunt clarae directiones utrum fusionem an fixationem temporariam facere oporteat; electio pendet a praefentia chirurgi et ab universo paterno laesionis schemate. Generaliter, fusionis articulorum tarsometatarsalium primi usque ad tertium parum est effectus in functione pedis.
- Articuli tarsometatarsales quartus et quintus mobilitatem retinere debent; fixatio temporaria per clavos K est methodus praeferranda.
- Quidam chirurgi malunt omnes laesiones primo fixare temporarie per clavos K, stabilitatem et functionem pedis verificare, deinde ad definitivam fixationem per placas et scruos progredi.

Tempus Chirurgiae

Tempus chirurgiae determinatur tam a gradu laesionis textuum mollis quam a statu physiologico patientis.

II. Assessio Intraoperativa Instabilitatis Articularis

Imagines sub stress sub fluoroscopia adiuvare possunt in assessmente praeparatoria.
Alternatim, praehaberi possunt radiographiae sub gravitate ante operationem (si patiens eas tolerare potest).
Haec imagines ad determinandam instabilitatem ligamentorum inter cuneiformes et metatarsales adiuvant.

Stress Valgus, Vis Anteroposterior

Applicatio stress valgi observationem permittit:
1. Dislocationis lateralis metatarsalis secundae respectu cuneiformis intermedii.
2. Rupturae articulationis tarsometatarsalis primae.
3. Dilatationis spatii inter cuneiformem medialem et metatarsalem secundam (quae lesionem ligamenti Lisfranc indicat).

Alia signa includunt:
- Dislocationem lateralem omnium metatarsalium.
- Dislocationem lateralem columnarum mediae et lateralis.
- Displatio lateralis columnae mediae isolata.

Pressio plantaris in prima articulari tarsometatarsali, visu mediali

Applicatio pressionis ad aspectum plantarem primae articulationis tarsometatarsalis ad instabilitatem capsularem dorsalem detegendam uti potest. Sub condicionibus normalibus cortex dorsalis metatarsi cum cortice dorsali cuneiformis congruere debet. Displatio dorsalis basis metatarsi ultra planum cuneiformis instabilitatem primae articulationis tarsometatarsalis indicat.

III. Reductio

Reductio clausa

Sub anathesia trahentia axialia applicanda sunt et mechanismus laesionis inversus, ut reductio obtineatur.

Reductio aperta

Si reductio clausa anatomicam articulationis repositionem non efficit, hoc fortasse propter impedimentum osseum vel interpositonem textus mollis accidit, quae repositionem directam apertam postulat.

IV. Praeparatio aditus

Patiens in positione supina ponitur, cum genum ad angulum 90° flectatur.

Selectio Aditus Chirurgici

Electio aditus pendet ex schemate fracturae. Aditus saepius usurpati sunt:

- Aditus dorsolateralis
- Aditus dorsomedialis
- Incisio universalis medialis
- Aditus percutaneus ad navicularem ossum
- Zona secura pro collocando clavo K vel clavo Steinmann

- Omnes laesiones Lisfranc involvunt articulationem tarsometatarsalem secundam. Incisio medialis paulum producta simul primum et tertium articulationem tarsometatarsalem curare potest.
- Incisiones punctiformes additae adhiberi possunt ad collocandos clavos compressivos aut fasciam fibrinam (p. ex., ad clavum compressivam a cuneiformi mediale ad intermedium).

V. Gradus Chirurgici

Gradus 1: Instabilitas inter Cuneiformem Medialem et Intermedium

Si laesio instabilitatem inter cuneiformem medialem et intermedium comprehendit, optiones includunt fixationem temporariam/definitivam aut arthrodesim:

- Imponere scruum positionis a cuneiforme mediali ad cuneiformem intermedium (vide illustrationem).
- Fixatio elastica dynamica.
- Perficere arthrodesim intercuneiformem (scrua retentiva non debent in articulum inter cuneiformem medialem et intermedium ingredi).

Gradus 2: Instabilitas Articuli Tarsometatarsalis Secundi (si praesens est)

Restituere relationem anatomicam inter metatarsalem secundum et cuneiformem intermedium. Haec fungitur ut referentia pro reductione aliorum articulorum tarsometatarsalium; exacta allineatio critica est.

Instabilitas Ligamentosa

Reductio
- Insertare filum K ab extremo distali ad proximale intramedullariter, ut fungeretur quasi joystick pro allineatione axiali.
- Verifica allignmentum axiale in vistu AP et allignmentum dorsale/plantare in vistu laterali sub fluoroscopia.
- Progredere clavum K trans articulariter in cuneiforme medium ad servandum allignmentum.

Fixatio
- Ponere vitrum positionis trans articulariter ad servandam reductionem.

- Minus T‑plata uti potest si qualitas ossis permittit.

- Si arthrodesis requiritur, praepara articulatio, pone vitrum transarticularis lag, et applica osseum transplantatum.

- Cautio: Vitrum lag potest interferre cum aliis implantis (p. ex. dispositivo stabilizandi ligamentum Lisfranc) aut esse contraindicatum propter comminutionem basis secundi metatarsi. In talibus casibus, platum Lisfranc (aut platum 2.7 mm contortum et fixabile) uti potest.

Instabilitas propter fracturam proximalem secundi metatarsi

Electio tractationis ex genere fracturae:
- Vitrum lag (pro fracturis intra‑articulatibus partialibus).
- Platum ± vitrum lag (pro fracturis intra‑articulatibus completis, ubi superficies articularis reconstrui potest).
- Placenta claudens ± vitis retinens (pro fracturis intra-articularibus completis cum osteoporosi vel ubi vitis retinens collocari non potest).
- Fusio primaria pro fracturis stabilibus ad longitudinem vel instabilibus ad longitudinem (cum superficies articularis reconstrui non potest).

Si iunctura tarsometatarsalis post reductionem et fixationem instabilis manet, placenta pontificalis ad tempus applicari potest donec ossa sanent. Autem fusio primaria per vitim transarticularem retinentem fieri potest.

Gradus 3: Ruptura ligamenti Lisfranc

Finis: Redigere et comprimere basim secundi metatarsi ad cuneiforme mediale, stabilitatem praebens.

Instabilitas Lisfranc

Reductio
- Forare praealium foramina laterali in basi secundi metatarsi et mediali in cuneiformi mediali, ut adpositio clavis reductionis facilius fiant.
- Utile est clavem acutam reductionis ad reducendum basim secundi metatarsi ad cuneiforme mediale, cavendo ne trajectoria sclopeti designati laedatur.
- Clampos reductio percutanee applicari potest secundum directionem ligamenti Lisfranc ad compressionem praebendam.
- Reductionem tam visu quam fluoroscopia verificare.

Stabilizatio

Optiones fixationis includunt:
- Schrupus positionans a basi secundi metatarsi ad cuneiforme mediale (aut vice versa).
- Fixatio elastica dynamica.

Si basis secundi metatarsi comminuta est, schrupus positionans inter primum et secundum metatarsos uti potest.

Gradus 4: Instabilitas primi articuli tarsometatarsalis (si praesens).

Instabilitas Ligamentosa

Reductio
Pro laesione pure ligamentosa, articulum clampe reductionis acuminatae adhibita reducere.

Fixatio
Schrupum positionantem ad stabilitatem consequendam ponere; duos schrupos ad stabilitatem augendam uti licet.
Foramina schruporum in subsidium (countersink) facere, ut caput schrupi prominens non sit.

Instabilitas propter fracturam proximalem primi metatarsi – Tractanda ut descriptum est pro fracturis metatarsi secundi proximalibus.

Gradus 5: Instabilitas articulationis tarsometatarsalis tertii (si praesens).

Instabilitas Ligamentosa

Reductio
Reduca articulatio per forcipem reductionis acutam.

Fixatio / Artrodesis.
Immittatur saltem unus vitulus intramedullaris distalis‑ad‑proximalem ad obtinendam fixationem vel artrodensem primariam.

Alternatim, placa 2.7 mm adhiberi potest ad stabilisationem temporariam usque ad consolidationem; placa conformanda est superficiei ossis et fixanda est per scruas locking aut per scruas in modo neutralization.

Fracturae metatarsi tertii proximales tractantur ut supra descriptum est.

Gradus 6: Instabilitas articulationum tarsometatarsalium quarti et quinti (si praesens).

– Fracturae columnae lateralis primo tractantur secundum principia de fracturis metatarsi, deinde metatarsi quartus et quintus fixantur ad cuboideum per filos K.
– Instabilitas ligamentosa aut instabilitas residua post fixationem columnae medialis ita tractatur.

Reductio

Metatarsalia lateraliter dislocata anatomicè ad cuboideum reducenda sunt per clampem reductionis.
Reductionem oculis et per fluoroscopiam verificare.

Fixatio

Filia K in metatarsalia quarta et quinta ab eorum basibus in cuboideum inserantur ad fixationem. Postquam sanaverint, filia K removenda sunt.

VI. Cura postoperationis

Dressing

Stratum primum debet esse vestimentum antimicrobianum non adhaerens. Pes a digitis usque ad genus straturus est cum sterili stramento, partibus medialis, lateralis et posterioris reforzandis.

Immobilisatio

- Prima duo hebdomadum: Splintum gypsatum trilateralem uti, partem anteriorem apertam relinquens ut tumefactio accommodetur. Verificare ne partes verticales gypsi in lateribus mediali et laterali superimponantur, et ne pressio fiat in fovea poplitea nec in sura.
- Pro puris lesionibus ligamentosis curatis fixatione elastica dynamica, praeceptum pondus ferendi potest concedi, et calceolus ambulatorius uti potest.

Examinatio subsequens

- Praecipe patienti ut membro laeso subleget (cum sedet, pes in medio inter cingulum et cor sit positus). Ad gravem tumorem, elevatio in positione supina necessaria est.
- Evita pressionem directam super calcaneum ad ulcera pressureis vitanda.

- Vestimentum operativum typice relinquitur usque ad primum postoperativum visitationem biennium post operationem pro mutatione vestimenti et radiographiis. Si infectio aut syndroma compartimentalis suspecta est, vestimentum prius removendum est ad inspectionem.
- Strictum non-gravaminis ferre usque ad curam radiographicam perfectam et removal of K‑filiis (6–12 hebdomadibus) / dispositivis pontificiis (≥12 hebdomadibus).
- Horta motus digitorum quotidianos. Evita physiologiam formalem in primo tempore.
- Si contractura gastrocnemii evolvitur (frequens in laesionibus mediopedis/retropedis), liberatio forte necessaria est.