Kirurgisk illustrasjon av Lisfranc-skade, AO-standard!

I. Innledning

Kompartmentsyndrom

Mer enn 25 % av tilfellene av Lisfranc-skade kan kompliseres av eller føre til kompartmentsyndrom. Hvis kompartmentsyndrom mistenkes, er fasciotomi nødvendig. Svellingen vil ikke gå tilbake før reduksjon er oppnådd. Likevel må mykvevsdekning fortsatt vurderes før kirurgisk inngrep.

Preoperativ planlegging

En detaljert preoperativ planlegging anbefales sterkt for disse komplekse skadene. Planleggingsstegene inkluderer:

1. Fastsett hvilke ledd som er ustabile.
2. Fastsett om ustabiliteten skyldes knokelskade eller ligamentær skade.
3. Utvikle den optimale rekonstruksjonsstrategien for hver skade.
4. Identifiser de viktigste punktene for gjenoppretting av lengden på den mediale og laterale kolonnen.
5. Vurder behovet for stabilisering av ligamentøse skader og planlegg tilsvarende (inkludert interkolumnær ligamentøs ustabilitet).

Generell rekonstruksjonsstrategi

Kirurgisk sekvens

Lisfranc-skader er svært heterogene og krever individuelle behandlingsplaner.

En generell trinnvis rekonstruksjonsstrategi kan refereres til som følger:
1. Gjenopprett den normale anatomi­sk relasjonen mellom kuneiformene og navikularen.
2. Gjenopprett den normale anatomi­sk relasjonen mellom den andre metatarsalen og den mellomliggende kuneiformen (dette danner grunnlaget for etterfølgende reduksjon).
3. Gjenopprett den normale anatomi­sk relasjonen mellom den andre metatarsalen og den mediale kuneiformen.
4. Behandle skader i tarsometatarsale ledd i rekkefølgen 1. → 3. → 4. → 5. tarsometatarsale ledd.

Fikseringsprinsipper

- Ved knokelskader i 1.–3. tarsometatarsale ledd er rekonstruksjon førstevalget; hvis rekonstruksjon ikke er mulig, utføres artrodes.
- Ved ustabile ledd uten knokelskade finnes det ingen klare retningslinjer for om man skal utføre fusjon eller midlertidig fiksjon; valget avhenger av kirurgens preferanse og det totale skademønsteret. Generelt har fusjon av 1.–3. tarsometatarsale ledd liten innvirkning på fotens funksjon.
- 4.–5. tarsometatarsale ledd bør beholde mobilitet; midlertidig K-trådfiksjon er den foretrukne metoden.
- Noen kirurger foretrekker å først fiksjere alle skader midlertidig med K-tråder, verifisere stabiliteten og funksjonen til foten, og deretter gå videre til definitiv plater-og-skruer-fiksjon.

Tidspunkt for kirurgi

Tidspunktet for kirurgi bestemmes både av graden av bløtdelsskade og pasientens fysiologiske tilstand.

II. Intraoperativ vurdering av leddustabilitet

Stressbilder under fluoroskopi kan hjelpe ved preoperativ vurdering.
Alternativt kan preoperativ vektbærende røntgenbilder (hvis pasienten tåler dem) tas.
Disse bildene hjelper til å fastslå ligamentær ustabilitet mellom kuneiformene og metatarsalene.

Valgus-stresstest, AP-visning

Å påføre valgus-stress gjør det mulig å observere:
1. Lateral forskyvning av den andre metatarsalen i forhold til den mellomliggende kuneiformen.
2. Forstyrrelse av det første tarsometatarsale leddet.
3. Uvidning av rommet mellom den mediale kuneiformen og den andre metatarsalen (som indikerer skade på Lisfranc-ligamentet).

Andre funn inkluderer:
- Lateral forskyvning av alle metatarsaler.
- Lateral forskyvning av den midterste og laterale kolonnen.
- Isolert lateral forskyvning av den midterste kolonnen.

Plantar trykk på det første tarsometatarsale leddet, medialt syn

Å påføre trykk på den plantare siden av det første tarsometatarsale leddet kan avdekke dorsal kapselinstabilitet. Under normale forhold bør den dorsale kortiksen på metatarsalen være i linje med den dorsale kortiksen på kuneiformen. Dorsal forskyvning av metatarsalens basis utenfor planet til kuneiformen indikerer instabilitet i det første tarsometatarsale leddet.

III. Reduksjon

Lukket reduksjon

Under anestesi påføres aksial trekking og mekanismen bak skaden reverseres for å oppnå reduksjon.

Åpen reduksjon

Hvis lukket reduksjon ikke fører til anatomiisk reduksjon av leddet, kan dette skyldes knokkelblokkering eller innblanding av bløtvev, noe som krever direkte åpen reduksjon.

IV. Tilnærming og forberedelse

Pasienten plasseres i liggende stilling på ryggen med kneet bøyd 90°.

Valg av kirurgisk tilnærming

Valget av tilnærming avhenger av bruddmønsteret. Vanligvis brukte tilnærminger inkluderer:

- Dorsolateral tilnærming
- Dorsomedial tilnærming
- Medial universell innskjæring
- Percutan naviculartilnærming
- Sikker sone for plassering av K-nål/Steinmann-pinne

- Alle Lisfranc-skader involverer det andre tarsometatarsale leddet. En litt forlenget medial innskjæring kan samtidig behandle det første og tredje tarsometatarsale leddet.
- Tilleggsstikk-innskjæringer kan brukes for plassering av lag-skruer eller fiberbånd (f.eks. for en lag-skruer fra medialt til intermediært kuneiform)

V. Kirurgiske trinn

Trinn 1: Ustabilitet mellom den mediale og den intermediale kuneiformen

Hvis skaden innebär ustabilitet mellom den mediale og den intermediale kuneiformen, omfatter alternativene midlertidig/final fiksering eller sammensmeltning:

- Plasser en posisjoneringsskru fra den mediale kuneiformen til den intermediale kuneiformen (se illustrasjon).
- Elastisk dynamisk fiksering.
- Utfør interkuneiform artrødes (lag-skruer må ikke gå inn i leddet mellom den mediale og den intermediale kuneiformen).

Trinn 2: Ustabilitet i det andre tarsometatarsale leddet (hvis til stede)

Gjenopprett den anatomiiske relasjonen mellom den andre metatarsalen og den intermediale kuneiformen. Dette fungerer som referanse for reduksjon av de andre tarsometatarsale leddene; nøyaktig justering er avgjørende.

Ligamentøs ustabilitet

Reduksjon
- Sett inn en K-tråd fra distalt til proksimalt intramedullært for å fungere som en «joystick» for aksial justering.
- Kontroller aksial justering på AP-vy og dorsal/plantar justering på lateral vy under fluoroskopi.
- Forskyv K-nålen gjennom leddet inn i det mellomste kuneiforme for å opprettholde justeringen.

Fiksering
- Plasser en posisjoneringsskru gjennom leddet for å opprettholde reduksjonen.

- En mini T-plate kan brukes hvis benkvaliteten tillater det.

- Hvis artrodesis er nødvendig, forbered leddet, plasser en transartikulær lag-skru og legg på bentransplantat.

- Forsiktighet: Lag-skruen kan komme i konflikt med andre implantater (f.eks. Lisfranc-ligamentstabiliseringsanordning) eller være kontraindisert på grunn av komminuering av basisen på den andre metatarsalen. I slike tilfeller kan en Lisfranc-plate (eller en formet 2,7 mm låseskruplate) brukes.

Ustabilitet forårsaket av fraktur i proximale delen av den andre metatarsalen

Valg av behandling basert på frakturtype:
- Lag-skru (for delvis intraartikulære frakturer).
- Plate ± lag-skru (for fullstendige intraartikulære frakturer der leddflaten kan rekonstrueres).
- Låseplate ± lag-skruer (for fullstendige intraartikulære frakturer med osteoporose eller der plassering av lag-skruer ikke er mulig).
- Primær fusjon for lengde-stabile eller lengde-ustabile frakturer (når leddflaten ikke kan rekonstrueres).

Hvis tarso-metatarsale leddet forblir ustabilt etter reduksjon og fiksasjon, kan en broplater midlertidig anvendes inntil knokkelhelning inntreffer. Alternativt kan primær fusjon utføres ved hjelp av en transartikulær lag-skru.

Steg 3: Ruptur av Lisfranc‑senen

Mål: Reduser og komprimer grunnflaten på den andre metatarsalen til den mediale kuneiforme for å sikre stabilitet.

Lisfranc‑ustabilitet

Reduksjon
- Forbore hull lateralt i grunnflaten på den andre metatarsalen og medialt på den mediale kuneiforme for å lette plassering av en reduksjonsklem.
- Bruk en spiss reduksjonsklem for å redusere grunnflaten på den andre metatarsalen til den mediale kuneiforme, og pass på å unngå den planlagte skruens bane.
- Reduksjonsklemmen kan påføres perkutant langs retningen til Lisfranc-ligamentet for å gi kompresjon.
- Verifiser reduksjon både visuelt og med fluoroskopi.

Stabilisering

Fikseringsalternativer inkluderer:
- Posisjoneringsskrue fra grunnflaten av den andre metatarsalen til den mediale kuneiforme (eller omvendt).
- Elastisk dynamisk fiksering.

Hvis grunnflaten av den andre metatarsalen er komminuert, kan en posisjoneringsskrue mellom den første og den andre metatarsalen brukes i stedet.

Steg 4: Instabilitet i første tarsometatarsale ledd (hvis tilstede)

Ligamentøs ustabilitet

Reduksjon
Ved ren ligamentær skade reduseres leddet ved hjelp av en spiss reduksjonsklem.

Fiksering
Plasser en posisjoneringsskrue for å oppnå stabilitet; to skruer kan brukes for å øke stabiliteten.
Senk skruhullene for å unngå fremtredende skruhoder.

Instabilitet forårsaket av fraktur i den proksimale delen av den første metatarsalen – Behandle som beskrevet for nærliggende brudd på andre metatarsalbein.

Steg 5: Ustabilitet i tredje tarso-metatarsale ledd (hvis til stede)

Ligamentøs ustabilitet

Reduksjon
Reduser leddet ved hjelp av en spiss redusjonsklem.

Fiksjon / fusjon
Plasser minst én distal-til-proksimal intramedullær skru for å oppnå fiksjon eller primær fusjon.

Alternativt kan en formet 2,7 mm broplate brukes for midlertidig stabilisering inntil helbredelse. Platen skal formes etter beinoverflaten og fikseres med låseskruer eller skruer i nøytraliseringstilstand.

Proksimale brudd på tredje metatarsalbein behandles som tidligere beskrevet.

Steg 6: Ustabilitet i fjerde og femte tarso-metatarsale ledd (hvis til stede)

– Brudd på lateralkolonnen behandles først i henhold til prinsippene for metatarsalbrudd, deretter fikseres det fjerde og femte metatarsalbeinet til kuboiden med K‑tråder.
– Ligamentøs ustabilitet eller resterende ustabilitet etter fiksasjon av medialkolonnen behandles som følger.

Reduksjon

Metatarsaler som er forskyvet lateralt, må reduseres anatomiisk til kuboiden ved hjelp av en reduksjonsklem.
Bekreft reduksjonen visuelt og med fluoroskopi.

Fiksering

Sett inn K‑nåler fra basis av den fjerde og femte metatarsalen inn i kuboiden for fiksjon. Fjern K‑nålene når heling er fullført.

VI. Postoperativ behandling

Klæring

Den første laget bør være en ikke‑klisende antimikrobiell forbandage. Omslutt foten fra tærne til kneet med steril polstring, og forsterk de mediale, laterale og posteriore delene.

Immobiliseringen

- De første to ukene: Bruk en tresidig gipsstøtte, der den anteriore delen står åpen for å ta imot hevelse. Sørg for at de vertikale delene av gipsen på den mediale og laterale siden ikke overlapper hverandre, og unngå trykk på poplitealhulen og leggen.
– Ved rene ligamentære skader som behandles med elastisk dynamisk fiksjon kan tidlig vektlastering tillates, og et gåsko kan brukes.

Oppfølging

- Bevise pasienten om å heve det skadde leddet (når pasienten sitter, bør foten plasseres midt mellom midjen og hjertet). Ved alvorlig hevelse er heving i liggende stilling nødvendig.
- Unngå direkte trykk på hælen for å forhindre trykksår.

- Den operative bandasjen etterlates vanligvis på plass inntil det første postoperative besøket etter to uker, da bandasjen skiftes og røntgenbilder tas. Hvis infeksjon eller kompartmentsyndrom mistenkes, bør bandasjen fjernes tidligere for inspeksjon.
- Strengt ikke-vektbærende frem til radiografisk heling er oppnådd og K-nåler (6–12 uker) / broapparater (≥12 uker) er fjernet.
- Oppmuntre til daglig bevegelse av tærne. Unngå formell fysioterapi tidlig i rehabiliteringsfasen.
- Hvis gastroknemius-kontraktur utvikler seg (mer vanlig ved skader i midtfot/halvfot), kan frigjøring være nødvendig.