Лисфранк илустрација хируршке повреде, АО стандард!

И. Увод

Синдром компармента

Више од 25% случајева повреде Лисфранком може бити компликовано или довести до синдрома компартемента. Ако се сумња на синдром одвојена, потребна је фасциотомија. Оток неће нестати док се не постигне смањење. Међутим, покривеност меким ткивима и даље мора бити процењена пре операције.

Предоперативно планирање

За ове сложене повреде препоручује се детаљан преоперативни план. Корак планирања укључује:

1. у вези са Одредите који су зглобови нестабилни.
2. Уколико је потребно. Одреди да ли је нестабилност узрокована повредом костију или повредом лигамента.
3. Уколико је потребно. Развијте оптималну стратегију реконструкције за сваку повреду.
4. Уколико је потребно. Означите кључне тачке за обнављање дужине медијалног и бочног стубова.
5. Појам Проценити потребу за стабилизацијом повреда лигамената и у складу са тим планирати (укључујући нестабилност интерколонарних лигамената).

Општа стратегија за обнову

Хируршки редослед

Лисфранкова повреда је веома хетерогенна и захтева индивидуалне планове лечења.

Општа стратегија пошаковане реконструкције може се упозорити на следећи начин:
1. у вези са Вратити нормални анатомски однос између клинописних и навикуларних.
2. Уколико је потребно. Враћање нормалног анатомског односа између другог метатарсала и средњег клинописа (ово служи као основа за будућу редукцију).
3. Уколико је потребно. Вратити нормалан анатомски однос између другог метатарсала и медијалног клинописа.
4. Уколико је потребно. Обратите се повредама тарсометатарсалних зглобова у редоследу 1. → 3. → 4. → 5.

Принципи фиксације

- За коштане повреде 1. или 3. тарсометатарсалног зглоба, реконструкција је први избор; ако реконструкција није могућа, врши се артродеза.
- За нестабилне зглобове без коштане повреде, не постоје јасне смернице о томе да ли се врши фузија или привремена фиксација; избор зависи од преференције хирурга и укупног образаца повреде. Генерално, фузија 1.3. тарсометатарзалног зглоба има мали утицај на функцију стопала.
- 45 тарометатарзални зглобови треба да задржавају мобилност; привремена фиксација К-жица је преферирана метода.
неки хирурзи преферирају да прво привремено закрепе све повреде К-жицама, провере стабилност и функцију стопала, а затим наставе са коначном фиксацијом плоче и вијака.

Време операције

Време операције зависи од степени повреде меких ткива и физиолошког стања пацијента.

II. Уговор Интраоперативна процена нестабилности зглобова

Стресни изглед под флуороскопијом може помоћи у преоперативној проценци.
Као алтернатива, могу се добити преоперативне рентгенске снимке са тежином (ако их пацијент може толерисати).
Ове слике помажу да се утврди нестабилност лигамента између клинописних и метатарзала.

Валгусни стрес, АП Вив

Примена валгуса омогућава посматрање:
1. у вези са Страно померање другог метатарса у односу на средњи клинопис.
2. Уколико је потребно. Порушавање првог тарсометатарзалног зглоба.
3. Уколико је потребно. Ширење простора између медијалног клинописа и другог метатарсала (што указује на повреду Лисфранковог лигамента).

Други налази укључују:
- Страно померање свих метатарзала.
- Бочно померање средње и бочне колоне.
- Изолирано бочно померање средње колоне.

Плантарни притисак на првом тарсометатарсалном зглобу, медијални поглед

Примена притиска на плантарни аспект првог тарсометатарсалног зглоба може идентификовати нестабилност дорзалне капсуле. У нормалним условима, дорзални кортекс метатарзала би требало да се усклади са дорзалним кортеком клинописа. Дорсално померање метатарасне основе изван равни клинописа указује на нестабилност првог тарсометатарасног зглоба.

III. Уговор Смањење

Закључено смањење

Под анестезијом, примените осевну тракцију и обрните механизам повреде како бисте постигли редукцију.

Отворено смањење

Ако затворене редукције не постигну анатомску редукцију зглоба, то може бити због костног блока или интерпозиције меких ткива, што захтева директну отворену редукцију.

ИВ. Припрема за приступ

Пацијент се поставља у положај лежања са коленом сагнутим на 90°.

Избор хируршког приступа

Избор приступа зависи од образаца фрактуре. Уобичајени приступи укључују:

- Додречни приступ
- Дорсомедијални приступ
- Медијални универзални рез
- Перкутано навикуларно приступање
- безбедна зона за постављање К-wire/Steinmann пин

- Све Лисфранц повреде укључују други тарсометатарсал заједницу. Нешто продужен медијални рез може истовремено да се обради првом и трећем тарсометатарзалном зглобу.
- Додатни рези за убод могу се користити за постављање вијака за лаг или траке од влакна (нпр. за клинописну вију за лаг од медијалног до интермедијалног).

V. Хируршки кораци

Корак 1: Нестабилност између медијалног и средњег клинописа

Ако повреда подразумева нестабилност између медијалног и интермедијалног клинописа, опције укључују привремену/окончалну фиксацију или фузију:

- Поставите вијк за позиционирање од медијалног клинописа до интермедијалног клинописа (види илустрацију).
еластична динамичка фиксација.
- Извршите интеркунеиформну артродезу (заодне вијеце не смеју ући у зглоб између медијалног и промењених клинописних).

Корак 2: Друга нестабилност тарсометатарзалног зглоба (ако је присутна)

Поново успостави анатомску везу између другог метатарсала и средњег клинописа. Ово служи као референца за смањење других тарсометатарзалних зглобова; прецизна усклађеност је критична.

Нестабилност лигамента

Смањење
- Унесите К-жицу од дисталне до проксималне интрамедуларне да би служила као джојстик за аксијално усклађивање.
- Проверите аксијску изређивање на АП поглед и грбна/платарна изређивање на латерални поглед под флуороскопијом.
- Продвижи К-жицу преко зглоба у средњи клинопис да би се одржала усклађеност.

Фиксација
- Поставите вијк за позиционирање преко зглоба како бисте одржали смањење.

- Мини Т- плоча може се користити ако то дозвољава квалитет костију.

- Ако је потребна артродеза, припремите зглоб, поставите трансуглавни лаг вит и примените коштани трансплантат.

- Упозорење: Лаг вит може да омета друге имплантате (нпр. Лисфранк уређај за стабилизацију лигамента) или да је контраиндикована због срушења друге метатарзалне основе. У таквим случајевима може се користити Лисфранкова плоча (или контурна плоча за закључавање од 2,7 мм).

Нестабилност због ближне друге метатарзалне фрактуре

Избор третмана на основу типа фрактуре:
- Лаг вит (за парцијалне интра-артикуларне фрактуре).
- Плат ± лаг вит (за комплетне интра-артикуларне фрактуре у којима се површина зглоба може реконструисати).
- Блокирање плоче ± лаг вит (за комплетне интра- артикуларне фрактуре са остеопорозом или када није могуће постављање лаг вит).
- Примарна фузија за дуготрајне или дуготрајне нестабилне фрактуре (када се зглобна површина не може реконструисати).

Ако тарсометатарзални зглоб остане нестабилан након редукције и фиксације, може се привремено нанети прелазна плоча док се кости не заздраве. Алтернативно, примарна фузија се може извршити помоћу трансуарткуларног лаг вијака.

Корак 3: Разбијање Лисфранковог лигамента

Циљ: Смањење и компресија друге метатарзалне базе до медијалног клинописа, пружајући стабилност.

Лисфранкова нестабилност

Смањење
- Пре-боре дупки бочно на другој метатарсалној бази и медијално на медијалном клинописним да олакша постављање редукционе климпе.
- Користите оштре редукције зачепку да смањи друге метатарасалне основе до медијалне клинопис, пазите да избегне планиране трајекторије вијака.
- Редукцијска климпа се може наносити перкутано дуж правца Лисфранковог лигамента како би се обезбедила компресија.
- Проверите редукцију и визуелно и флуороскопијом.

Стабилизација

Опције фиксације укључују:
- Позиционирање вијака од друге метатарзалне базе до медијалног клинописа (или обратно).
еластична динамичка фиксација.

Ако је друга метатарзална база срушена, уместо тога се може користити вит за позиционирање између прве и друге метатарзале.

Корак 4: Прва нестабилност тарсометатарзалног зглоба (ако је присутна)

Нестабилност лигамента

Смањење
За чисту повреду лигамента, смањити зглоб помоћу оштре редукционе климпе.

Фиксација
Поставити вијка за позиционирање како би се постигла стабилност; две вијке се могу користити за побољшање стабилности.
Противповук је дубовице за вијаке како би се спречило истакнуће главе вијака.

Нестабилност због проксималне прве метатарзалне фрактуре Лечите као што је описано за проксималне друге метатарзалне фрактуре.

Корак 5: Трећа нестабилност тарсометатарзалног зглоба (ако је присутна)

Нестабилност лигамента

Смањење
Смажите зглоб помоћу оштре редукторске климпе.

Фиксација / Фузија
Уколико је потребно, треба да се примењује један од ових метода.

Уколико је потребно, може се користити и контурна плоча са површином од 2,7 mm за привремену стабилизацију до заздрављења. Плата треба да буде контурисана на површину костију и закрепљена затварачким вијацима или вијацима у режиму неутрализације.

Проксималне треће метатарзалне фрактуре се лече као што је претходно описано.

Корак 6: Четврта и пета нестабилност тарсометатарзалног зглоба (ако је присутна)

- Латрални слом фрактура се прво третирају према принципима метатарзалног фрактура, а затим су четврти и пети метатарзални фиксирани на кубоид са К-жицама.
- Нестабилност лигамента или остаткова нестабилности након фиксације медијалног стуба се третира као што је речено.

Смањење

Побочно измештени метатарсали морају бити анатомски смањени до кубоида помоћу редукционе климпе.
Редукција се верификује визуелно и флуороскопијом.

Фиксација

Унесите К-жице из четврте и пете метатарзалне базе у кубоид за фиксацију. Када се зацели, уклоните К-жице.

VI. Постепене бриге

Завршћивање

Први слој треба да буде антимикробски преврсак који не држи. Оврните ногу од прстију до колена стерилном укривљивањем, јачајући средњи, бочни и задњи део.

Fiksacija

- Прве две недеље: Користите тристрану гипсну шипту, остављајући предњи део отворен да би се приступило отеченству. Уверите се да се вертикални делови гипса на медијалној и бочној страни не преклапају и избегавајте притисак на поплитеалну фосу и теле.
- За чисте лигаментне повреде које се лече еластичном динамичком фиксацијом, може се дозволити рано ношење тежине и може се користити чепица за ходање.

Наставни подаци

- Укажите пацијента да подигне повређену екстремитет (када седе, ногу треба ставити на пола пута између струка и срца). За озбиљну отечену кожу потребно је подизање у положају лежања.
- Избегавајте директен притисак на пету да бисте спречили ране од притиска.

- Оперативни превртеж се обично оставља на месту до прве постоперативне посете у 2 недеље за промену превртежа и рентгенске снимке. Ако се сумња на инфекцију или синдром одјела, преврзач треба да се уклони раније за инспекцију.
- Строго не- тежине до постизања рентгенографског заздрављања и уклањања К- жица (612 недеља) / мостових уређаја (≥12 недеља).
- Побрините свакодневне покрете прстију. Избегавајте формалну физиотерапију у раном периоду.
- Ако се развије контрактура гастрокнемиуса (чешће у средњим/ задњим повредама стопала), може бити потребно ослободити га.