Lisfranc-sára aðgerðarmynd, AO-standað!

I. Klárás

Rýmdarsýnd

Meira en 25% af tilfellum Lisfranc-sáru geta verið fylgdar rýmdarsýnd eða leitt til hennar. Ef rýmdarsýnd er grunað, er nauðsynlegt að framkvæma fasciótómíu. Svellingin mun ekki lækkast fyrr en réttun hefur verið framkvæmd. Hins vegar verður að meta blönduða vefjaþekju áður en aðgerð er framkvæmd.

Forskipulagning

Nákvæm forhugsun á aðgerð er mjög mælt með fyrir þessar flóknar sár.

1. Ákvarða hvaða liðir eru óstöðugir.
2. Ákvarða hvort óstöðugleikinn sé af völdum beinssáru eða bandasáru.
3. Þróa bestu endurbyggingarstefnuna fyrir hverja sáru.
4. Auðkenna lykilpunkta við endursetningu lengdar mið- og hliðstauranna.
5. Meta þörf fyrir stöðugildingu af saumásskertum og skipuleggja á því að byggja (þar á meðal milli dálka saumásskertur).

Almennt endurbyggingarstefna

Fylgja framkvæmda aðgerða

Lisfranc-sár eru mjög ólík og krefjast einstaklingsbundinna meðferðaráætlana.

Almennt skrefafyrir skref endurbyggingarstefnu er hægt að vísa til sem hér segir:
1. Endurheimta venjulegu anatomíska tengslin milli kúnífórmanna og navikúlunnar.
2. Endurheimta venjulegu anatomíska tengslin milli annars metatarsala og miðjukúnífórmans (þetta er grunnurinn fyrir síðari endursetningu).
3. Endurheimta venjulegu anatomíska tengslin milli annars metatarsala og innri kúnífórmans.
4. Meðhöndla sár í tarsometatarsalvöndunum í röðinni fyrsta → þriðja → fjórða → fimmta tarsometatarsalvöndun.

Stöðugildingarreglur

- Fyrir beinsskemmdir á 1.–3. tarsometatarsalaðrum er endurbygging fyrsta valið; ef endurbygging er ekki möguleg er framkvæmd artródesis.
- Fyrir óstöðugt lið án beinsskemmda eru engar skýrar leiðbeiningar um hvort á að framkvæma sameiningu eða tímabundna festingu; valið byggist á forritun læknisins og almennu skemmdamynsturinni. Almennt hefur sameining 1.–3. tarsometatarsalaðra lítið áhrif á virkni fótsins.
- 4.–5. tarsometatarsalaðrunum á að halda í hreyfimöguleika; tímabundin K-nálarfesting er forgangsmiðillinn.
- Sumir læknar draga fram að tímabundin festing á öllum skemmdum með K-nálum á fyrsta staðnum, staðfesta stöðugleika og virkni fótsins og ferðast síðan á ákvarðaða festingu með plötum og skrúfum.

Tími aðgerðar

Tími aðgerðar er ákvarðaður bæði af þyngd vöðva- og vefjaskemmda og líkamlegu ástandi sjúklinga.

II. Innra aðgerðar mat á liðsóstöðugleika

Stress-myndir undir flúoróskópí geta hjálpað við fyrirhugsanlegan mat.
Alternatívt má fá fyrirhæfilegar þyngdaráttarmyndir (ef sjúklingurinn getur þolat þær).
Þessar myndir hjálpa til við að ákvarða bandstöðu milli kúnífórmanna og metatarsala.

Valgus-áhrif, fram-og-aftur-sýn

Með því að beita valgus-áhrifum er hægt að athuga:
1. Hliðrfærslu á öðrum metatarsal.
2. Skemmd á fyrsta tarsometatarsal-sambandi.
3. Víddun á bilinu milli innri kúnífórma og annars metatarsals (sem bendir til skemmda á Lisfranc-bandinu).

Aðrar fundargerðir eru:
- Hliðrfærsla allra metatarsala.
- Hliðrfærsla mið- og hægri dálksins.
- Ísoleruð hliðræn færsla miðdálksins.

Plantarþrýstingur á fyrsta tarsometatarsala-joyninu, innanfrá sjónarmiði

Með því að beita þrýstingi á plantara hlið fyrsta tarsometatarsala-joynins má greina óstöðugleika í dorsi-kapslunni. Undir venjulegum kringumstæðum ætti dorsala kortex metatarsalsins að vera í línu við dorsala kortex cuneiformsins. Dorsal færsla grunnhluta metatarsalsins yfir plan cuneiformsins gefur til kynna óstöðugleika í fyrsta tarsometatarsala-joyninu.

III. Endursetning

Lokað endursetning

Undir narkósi er beitt áslegum tögu og mekanismi sárslunarinnar er snúið við til að ná endursetningu.

Opin endursetning

Ef lokað endursetning hefur ekki árangur í fullkominni endursetningu viðsins getur það verið vegna beinablokks eða milliliggjandi blautvefs, sem krefst beinnar opinnar endursetningar.

IV. Undirbúningur á aðferð

Sjúklingur er settur í liggjandi stöðu á bakinu með knéið bent um 90°.

Val á stæðu fyrir aðgerð

Val á stæðu er háð brotmyndinni. Algengar stæður eru:

- Dorsolateral stæða
- Dorsomedial stæða
- Almen medial sniðræða
- Þverlínusnitt í navicular
- Öryggisvæði fyrir setningu á K-nála/Steinmann-nála

- Allar Lisfranc-sárskemmdir innihalda annað tarsometatarsal-joint. Lítil útvíkkað medial sniðræða getur hins vegar leyst fyrsta og þriðja tarsometatarsal-joint samtímis.
- Aukaleg sniðræða geta verið notað til að setja lag-skúru eða fiber-tape (t.d. fyrir lag-skúru frá medial til millistöðu cuneiform).

V. Hlutir sem framkvæmdar eru í gegnum

Skref 1: Óstöðugleiki á milli miðjuskeids og miðjuskeidsins meðal

Ef sársauki felur í sér óstöðugleika á milli miðjuskeidsins og miðjuskeidsins meðal er hægt að velja á milli tímabundinnar/eindreginna fastgervingar eða sameiningar:

- Settu staðsetningarskrufu frá miðjuskeidinu til miðjuskeidsins meðal (sjá mynd).
- Elastíska dýnamísk kveikja.
- Framkvæmdu samruna á milli skeida (lágskrúfurnar mega ekki fara inn í viðtakasambandið á milli miðjuskeidsins og miðjuskeidsins meðal).

Skref 2: Óstöðugleiki í öðru tarsometatarsala-sambandi (ef til staðar)

Endurheimtu náttúrulega tengsl á milli annað metatarsals og miðjuskeidsins meðal. Þetta þjónar sem vísbending fyrir endursetningu á öðrum tarsometatarsala-samböndum; nákvæm stilling er mikilvæg.

Bandóstöðugleiki

Minnking
- Settu K-línu frá distala til próximala inn í miðju beinsins til að nota sem stýrihjóla fyrir ásstillingu.
- Staðfesti áskenndir í gegnum framsýn (AP) og dálk- eða botnsýn (dorsal/plantar) undir flúrósópí.
- Framfæri K-nálin gegnum vart, inn í miðjuskeiðinn til að halda áskenndum.

Fastill
- Settu staðsetningarskrúfu gegnum vart til að halda fyrir réttri staðsetningu.

- Lítið T-plata má nota ef beinmáska leyfir.

- Ef artródesis er nauðsynleg, undirbúið vart, setjið transartikulæra lag-skrufu og settu beinþverr.

- ATHUGAÐU: Lag-skrufan getur truflað aðrar innbyggingar (t.d. Lisfranc-sambandsstöðvunaraðgerð) eða veri óviðeigandi vegna grófriðunar á grunn hluta annars metatarsals. Í slíkum tilvikum má nota Lisfranc-plötu (eða formuða 2,7 mm lásplötu).

Óstöðugleiki vegna fraktúru í efri hluta annars metatarsals

Val á meðferð byggir á gerð fraktúrunnar:
- Lag-skrufa (fyrir hluta innri vart-fraktúrur).
- Plata ± lag-skrufa (fyrir fullkomnar innri vart-fraktúrur þar sem vart-yfirborðið má endurbyggja).
- Lásplata ± lag-skrufa (fyrir fullkomnar innriðaðar fraktúrur með ósteópórósa eða þar sem ekki er hægt að setja lag-skrufu).
- Upprunaleg sameining fyrir lengd-stöðugar eða lengd-óstöðugar fraktúrur (þegar ekki er hægt að endurbyggja rýmdarflötinn).

Ef tarsometatarsalviðtak er óstöðugt eftir endursetningu og festingu getur verið sett upp brúunarplata til tímabundins þar til beinheilun hefur átt sér stað. Eða hægt er að framkvæma upprunalega sameiningu með þverviðtakaskrufu.

Skref 3: Ruptúra á Lisfranc-sambandsliði

Markmið: Endursettu og samþéttu grunninn á öðru metatarsalbeini við miðjuskeið, til að veita stöðugleika.

Lisfranc-óstöðugleiki

Minnking
- Forsaga holur frá hliðinni á grunninn á öðru metatarsalbeini og frá miðjunni á miðjuskeið til að auðvelda uppsetningu endursetningarspennu.
- Notaðu punktsettan endursetningarspennu til að endursetja grunninn á öðru metatarsalbeini við miðjuskeið, með varúð fyrir skrufunarleiðina sem ætlunin er að nota.
- Minskkanaklampan má setja inn percutant á lóðréttu átt við Lisfranc-sambandsbandið til að búa til samþrýmingu.
- Staðfestu minnkunina bæði sjónlega og með flúoróskópí.

Stöðugleiki

Valmöguleikar fyrir fastgjörð innihalda:
- Staðsetningarskrufa frá grunninni á annarri metatarsalbeinum til miðjuskeids (eða öfugt).
- Elastíska dýnamísk kveikja.

Ef grunnurinn á annarri metatarsalbeinum er brotinn í mörg stukk, má nota staðsetningarskrufu milli fyrstu og annarri metatarsalbeinum í staðinn.

Skref 4: Óstöðugleiki í fyrsta tarsometatarsal-sambandi (ef til staðar)

Bandóstöðugleiki

Minnking
Við hreinar bandmeinsmeinsbrot, minnki sambandið með punktsettum minnkunarklampa.

Fastill
Settu staðsetningarskrufu til að ná stöðugleika; tveimur skrufum má nota til að auka stöðugleika.
Dýptu skruuholunum niður til að koma í veg fyrir að skruuhöfuðin standi fram.

Óstöðugleiki sem kemur af brjósti fyrstu metatarsalbeinsins nær miðju – Meðferð eins og lýst er fyrir fraktúrur í nálægum hluta annars metatarsalbeins.

Skref 5: Óstöðugleiki í þriðja tarsometatarsalviðræðunni (ef til staðar)

Bandóstöðugleiki

Minnking
Endursetja viðræðuna með ábendingarklampa til endursetningar.

Fastgreiðsla / sameining
Setja að minnsta kosti einn innávistinn skrufu í miðju beinsins til að ná fastgreiðslu eða upphaflegri sameiningu.

Alternatívt er hægt að nota 2,7 mm brúunarskífuna sem hefur verið lagað að formi beinsins fyrir tímabundna stöðugleika þar til lækningin er fullgerð. Skífuna skal laga að yfirborði beinsins og festa með læsiskrúfum eða skrúfum í hlutlausunarham.

Fraktúrur í fremstu hluta þriðja metatarsalbeins eru meðferðar eins og áður lýst er.

Skref 6: Óstöðugleiki í fjórða og fimmta tarsometatarsalviðræðunni (ef til staðar)

– Fraktúrur í hægri dálki eru fyrst meðferðar samkvæmt reglum fyrir fraktúrur í metatarsalbeinum, síðan eru fjórða og fimmta metatarsalbeinin fest við kúboidbeinið með K-skrufunum.
– Ligmensóstöðugleiki eða eftirstöðug óstöðugleiki eftir meðferð miðjusdálksins er meðferður á eftirfarandi hátt.

Minnking

Hliðrænt færðar metatarsalir verða settar á staðinn anatomiskt við kúboid með lásaklampa.
Staðfestu að setja á staðinn með sjón og með flúraróntgenmyndun.

Fastill

Settu inn K‑vinstur úr grunn hægra og fimmta metatarsals í kúboid til festingar. Fjarlægið K‑vinsturnar eftir að það hefur lækast.

VI. Eftirhöldun

Bandskipti

Fyrsta lagðið ætti að vera óviðfestandi andmikrobískt bandskipti. Umfylltu fótinn frá tænum upp að knéskautinu með sterílum undirlag, með aukinni styrkingu á innri, ytri og aftur á bak hluta.

Fastgjöri

- Fyrstu tvær vikurnar: Notaðu þrívítt gipsband, sem er opið á framan til að taka tillit til svellings. Tryggðu að lóðrétt hlutarnir af gipsinum á innri og ytri hliðum skerist ekki og forðist ýtingu á poplítískálfuna og legginn.
- Við hreinar saumskemmdir sem eru með elástískri dýnamískri festingu má leyfa snöggan þyngdarskammt og getur verið notaður gangaskó.

Eftirfarf

- Beinið sjúklingnum að hækka sáruða liðinn (þegar sitjað er ætti fóturinn að vera á miðjum milli slóðar og hjarta). Fyrir alvarlega stofnun þarf að hækka í liggjandi stöðu.
- Forðast beinaþrýsting á hálsfótinn til að koma í veg fyrir þrýstingssár.

- Aðgerðarskýrturinn er venjulega látið á staðnum þar til fyrsta eftir aðgerðarheimsóknin, sem fer fram eftir 2 vikum, til að skipta um skýrtur og taka röntgenmyndir. Ef grunur er á smit eða samrýmisheilkenni skal fjarlægja skýrturinn fyrr til að skoða.
- Strangt ekki ábylgja þar til röntgenmyndir sýna að ljósbrotið hefur lækast og K-pínur (6–12 vikur) / brúunartæki (≥12 vikur) eru fjarlægð.
- Hvetja til daglega hreyfinga á tærnum. Forðast formlega líkamshreyfingar í upphafi.
- Ef myndast gastrocnemius-samdráttur (algengari við meiðslanir á miðfótinum/hindfótinum) gæti verið nauðsynlegt að losa.