リスフラン損傷の手術イラストレーション、AO基準！

I. はじめに

コンパートメント症候群

リスフラン損傷の症例の25％以上において、コンパートメント症候群を合併するか、あるいはそれが原因となって発症することがあります。コンパートメント症候群が疑われる場合には、ファシオトミーが必要です。整復が達成されるまで、腫脹は軽減しません。ただし、外科的介入に先立ち、軟部組織被覆の評価を必ず行う必要があります。

術前計画

このような複雑な損傷に対しては、詳細な術前計画が強く推奨されます。計画のステップには以下が含まれます：

1. どの関節が不安定であるかを特定します。
2. 不安定性が骨損傷によるものか、あるいは靱帯損傷によるものかを判断します。
3. 各損傷に対して最適な再建戦略を立案します。
4. 内側柱および外側柱の長さを回復する際のキーポイントを特定します。
5. 韧帯損傷に対する安定化の必要性を評価し、それに応じて計画を立案する（腸間靱帯不安定性を含む）。

一般的な再建戦略

手術手順

リスフラン損傷は非常に多様であり、個別に最適化された治療計画が必要である。

以下に、一般的な段階的再建戦略の参考例を示す：
1. 舟状骨と楔状骨群との正常な解剖学的関係を回復する。
2. 第2中足骨と中間楔状骨との正常な解剖学的関係を回復する（これはその後の整復の基盤となる）。
3. 第2中足骨と内側楔状骨との正常な解剖学的関係を回復する。
4. 中足骨足根関節損傷に対しては、第1 → 第3 → 第4 → 第5中足骨足根関節の順で対応する。

固定の原則

― 第1～3中足根関節の骨性損傷に対しては、再建術が第一選択である。再建が不可能な場合は、関節固定術を行う。
― 骨性損傷を伴わない不安定関節に対しては、融合術と一時的固定術のいずれを施行するかについて明確なガイドラインは存在しない。手術法の選択は、外科医の判断および全体的な損傷パターンに依存する。一般に、第1～3中足根関節の融合術は足機能にほとんど影響を与えない。
― 第4～5中足根関節は可動性を維持すべきであり、一時的Kワイヤー固定が推奨される方法である。
― 一部の外科医は、すべての損傷をまず一時的にKワイヤーで固定し、足の安定性および機能を確認したうえで、確定的なプレート・スクリュー固定へと移行することを好む。

手術時期

手術時期は、軟部組織損傷の程度および患者の全身状態の両方によって決定される。

II. 術中の関節不安定性評価

透視下でのストレス撮影は、術前評価を補助することができる。
あるいは、術前の荷重下撮影X線画像（患者が耐えられる場合）を取得することも可能です。
これらの画像は、楔状骨と中足骨の間の靱帯性不安定性を評価するのに役立ちます。

外反ストレス・前後方向像（AP View）

外反ストレスを加えることで、以下の観察が可能になります：
1. 中間楔状骨に対する第2中足骨の外側変位。
2. 第1足根中足関節の障害。
3. 内側楔状骨と第2中足骨の間の隙間の拡大（リスフラン靱帯損傷を示唆）。

その他の所見には以下が含まれます：
・すべての中足骨の外側変位。
・中足部および外側列の外側変位。
― 中間列の孤立した側方変位。

第1中足根関節底面圧、内側面図

第1中足根関節底面に圧力を加えることで、背側関節包の不安定性を確認できます。正常状態では、中足骨の背側皮質が楔状骨の背側皮質と一致するはずです。楔状骨の平面を超えて中足骨基部が背側に変位している場合、第1中足根関節の不安定性を示します。

III．整復

閉鎖整復

麻酔下で軸方向牽引を行い、損傷機序を逆転させることにより整復を達成します。

開放整復

閉鎖整復によって関節の解剖学的整復が得られない場合、骨性障害や軟部組織の介在が原因である可能性があり、直接的な開放整復が必要となります。

IV．手術アプローチの準備

患者は仰臥位とし、膝関節を90°屈曲させます。

手術アプローチの選択

アプローチの選択は、骨折様式に依存します。一般的に用いられるアプローチには以下があります：

- 背外側アプローチ
- 背内側アプローチ
- 内側汎用切開
- 経皮舟状骨アプローチ
- Kワイヤー／スタインマンピン挿入のための安全領域

- すべてのリスフラン損傷は、第2中足根関節を含みます。 やや延長された内側切開により、第1および第3中足根関節を同時に処置することが可能です。
- ラグスクリューまたはファイバーテープ（例：内側楔状骨から中間楔状骨へのラグスクリュー）の挿入のために、追加のステイブ切開が用いられることがあります。

V. 外科的手順

ステップ1：内側楔状骨と中間楔状骨の間の不安定性

損傷が内側楔状骨と中間楔状骨の間の不安定性を伴う場合、一時的／確定的固定または関節融合術が選択肢となる。

－ 内側楔状骨から中間楔状骨へ向けて位置決め用スクリューを挿入する（図参照）。
－ エラスティック動的固定。
－ 楔状骨間関節固定術（lagスクリューは内側楔状骨と中間楔状骨の関節内に侵入してはならない）。

ステップ2：第2跗中足関節の不安定性（存在する場合）

第2中足骨と中間楔状骨との解剖学的関係を再建する。これは他の跗中足関節の整復における基準となり、正確な整列が極めて重要である。

靭帯性不安定性

削減
－ 軸方向整列のためのジョイスティックとして、遠位から近位へ向けて髄内にKワイヤーを挿入する。
− フルオロスコピ下で、AP像にて軸方向の整復を確認し、側面像にて背側／足底方向の整復を確認する。
− 整復を維持するために、Kワイヤーを関節を横断して中手状骨楔状骨（中間楔状骨）内に進める。

注意：元の文章に誤字や不自然な表現があるため、それらはそのまま翻訳されています。また、構造的な問題もそのままにしています。
− 整復を維持するために、関節を横断する位置決め用スクリューを挿入する。

− 骨質が許す場合は、ミニTプレートを用いることができる。

- 関節固定術（アースロデシス）が必要な場合、関節面を準備し、関節貫通ラグスクリューを挿入し、骨移植を行う。

- 注意: ラグスクリューは、他のインプラント（例：リスフラン靱帯安定化装置）と干渉する可能性があるか、第2中足骨基部の粉砕骨折により禁忌となる場合がある。このような場合には、リスフランプレート（または形状合わせ可能な2.7 mmロックプレート）を用いることができる。

第2中足骨近位部骨折による不安定性

骨折のタイプに基づく治療法の選択：
− ラグスクリュー（部分関節内骨折の場合）。
− プレート ± ラグスクリュー（関節面の再建が可能な完全関節内骨折の場合）。
- ロッキングプレート ± ラグスクリュー（骨粗鬆症を伴う完全関節内骨折、またはラグスクリュー挿入が不可能な場合）。
- 長さ安定性骨折および長さ不安定性骨折に対する一次的関節固定術（関節面の再建が不可能な場合）。

整復および固定後にテアソメタターサル関節が依然として不安定な場合は、骨癒合が成立するまでブリッジングプレートを一時的に装着してもよい。あるいは、関節貫通型ラグスクリューを用いた一次的関節固定術を施行してもよい。

ステップ3：リスフラン靱帯断裂

目標： 第2中足骨基部を内側楔状骨へ整復・圧縮し、安定性を確保する。

リスフラン不安定性

削減
- 整復クランプの装着を容易にするため、第2中足骨基部の外側および内側楔状骨の内側に事前にドリル穴を開ける。
- 指示されたスクリュー挿入経路を避けるよう注意しながら、尖頭型整復クランプを用いて第2中足骨基部を内側楔状骨へ整復する。
― 減張クランプは、リスフラン靭帯の走行方向に経皮的に装着し、圧縮を提供します。
― 視診および透視検査の両方で、整復状態を確認します。

安定化

固定方法には以下が含まれます：
― 第2中足骨基部から内側楔状骨（またはその逆）へ向けて位置決め用スクリューを挿入します。
－ エラスティック動的固定。

第2中足骨基部が粉砕骨折している場合は、代わりに第1中足骨と第2中足骨の間に位置決め用スクリューを挿入しても構いません。

ステップ4：第1跗中足関節不安定性（存在する場合）

靭帯性不安定性

削減
純粋な靭帯損傷では、尖頭減張クランプを用いて関節を整復します。

注意：元の文章に誤字や不自然な表現があるため、それらはそのまま翻訳されています。また、構造的な問題もそのままにしています。
安定性を確保するために位置決め用スクリューを挿入します。必要に応じて、2本のスクリューを使用して安定性を高めることもできます。
スクリュー穴を沈頭加工し、スクリュー頭部の突出を防止します。

近位部第1中足骨骨折に起因する不安定性 ― 近位第2中足骨骨折に対する治療法と同様に扱う。

ステップ5：第3跗中足関節不安定性（存在する場合）

靭帯性不安定性

削減
尖頭復位クランプを用いて関節を整復する。

固定／融合
固定または一次的融合を達成するために、遠位から近位へ向かう少なくとも1本の中空骨髄内螺鋼を挿入する。

あるいは、治癒までの暫定的安定化のために、形状合わせ済みの2.7 mmブリッジングプレートを用いることもできる。このプレートは骨表面に適合させ、ロッキングスクリューまたはニュートラライゼーションモードで挿入したスクリューにて固定する。

近位第3中足骨骨折は、前述の通りに治療する。

ステップ6：第4および第5跗中足関節不安定性（存在する場合）

― 外側列骨折は、まず中足骨骨折の原則に従って治療し、その後、第4および第5中足骨をKワイヤーで立方骨に固定する。
― 内側列固定後の靭帯性不安定性、または残存する不安定性は、以下のように治療する。

削減

外側に変位した中足骨は、整復クランプを用いて立方骨へ解剖学的に整復しなければならない。
整復は視診およびフルオロスコピーで確認する。

注意：元の文章に誤字や不自然な表現があるため、それらはそのまま翻訳されています。また、構造的な問題もそのままにしています。

固定のため、第4および第5中足骨基部から立方骨へKワイヤーを挿入する。治癒後、Kワイヤーを抜去する。

VI. 術後管理

Dressing

第一層は非接着性抗菌ドレッシングとし、足趾から膝まで無菌パッドで包帯を巻き、内側・外側・後方の各部位を強化する。

固定

- 術後2週間目まで： 前方を開放した三面石膏副子を用い、腫脹に対応できるようにする。内側および外側の石膏の垂直部分が重ならないよう注意し、また膝窩および腓腹筋への圧迫を避ける。
― 弾性動的固定で治療される純粋な靱帯損傷の場合、早期荷重が許容されることがあり、ウォーキングブーツを使用してもよい。

フォローアップ

- 患者に患肢の挙上を指示します（座位では、足部を腰と心臓の中間の高さに位置させます）。重度の腫脹がある場合は、仰臥位での挙上が必要です。
- 圧迫性潰瘍を防ぐため、かかとに直接圧力を加えないでください。

- 手術後の包帯は通常、術後2週間の初回外来診察まで装着したままとし、その際に包帯交換およびレントゲン検査を行います。感染症またはコンパートメント症候群が疑われる場合には、早期に包帯を除去して検査する必要があります。
- 放射線学的に治癒が確認され、Kワイヤー（6～12週間）／ブリッジングデバイス（≥12週間）が除去されるまでの間、厳格な非荷重を継続してください。
- 毎日の足趾運動を促します。初期段階では、正式な理学療法は避けてください。
- ガストロクネミウス筋の拘縮（中足部／後足部損傷でより頻度が高い）が生じた場合、筋膜切開が必要となることがあります。