Kirurška ilustracija poškodbe Lisfranc, standard AO!

I. Uvod

Sindrom zaprtega prostora

Več kot 25 % primerov poškodbe Lisfranc se lahko zaplete ali povzroči sindrom zaprtega prostora. Če je sum na sindrom zaprtega prostora, je potrebna fasciotomija. Oteklina se ne bo zmanjšala, dokler ni dosežena redukcija. Vendar mora biti pred kirurškim posegom še vedno ocenjena mehka tkiva za pokritje.

Predoperativno načrtovanje

Za te zapletene poškodbe se močno priporoča podrobna predoperativna načrtovanja. Koraki načrtovanja vključujejo:

1. Določitev, kateri sklepi so nestabilni.
2. Določitev, ali je nestabilnost posledica kostne ali ligamentne poškodbe.
3. Razvoj optimalne strategije rekonstrukcije za vsako poškodbo.
4. Določitev ključnih točk za obnovitev dolžine medialne in lateralne kolone.
5. Oceni potrebo po stabilizaciji ligamentnih poškodb in ustrezno načrtuj (vključno z medstolpno ligamentno nestabilnostjo).

Splošna strategija rekonstrukcije

Kirurška zaporedja

Poškodbe Lisfranca so zelo raznolike in zahtevajo individualizirane načrte zdravljenja.

Splošno stopnjevano strategijo rekonstrukcije je mogoče upoštevati na naslednji način:
1. Obnovi normalni anatomski odnos med klinastimi kostmi in ladijsko kostjo.
2. Obnovi normalni anatomski odnos med drugo metatarzalno kostjo in srednjo klinasto kostjo (to predstavlja osnovo za nadaljnjo redukcijo).
3. Obnovi normalni anatomski odnos med drugo metatarzalno kostjo in medialno klinasto kostjo.
4. Poškodbe tarzometatarzalnih sklepov obravnavaj v zaporedju: 1. → 3. → 4. → 5. tarzometatarzalni sklep.

Načela fiksacije

- Pri kostnih poškodbah sklepov 1.–3. tarsometatarzalnega sklepa je rekonstrukcija prva izbira; če rekonstrukcija ni mogoča, se izvede artrodeza.
- Pri nestabilnih sklepih brez kostne poškodbe ni jasno določenih smernic glede tega, ali naj se izvede fuzija ali začasna fiksacija; izbira je odvisna od preferenc kirurga in celotnega vzorca poškodbe. Na splošno fuzija 1.–3. tarsometatarzalnega sklepa malo vpliva na funkcijo stopala.
- 4. in 5. tarsometatarzalni sklep naj ohranita mobilnost; prednostna metoda je začasna fiksacija z K-žičmi.
- Nekateri kirurgi raje najprej začasno fiksirajo vse poškodbe z K-žičmi, preverijo stabilnost in funkcijo stopala ter nato nadaljujejo z definitivno fiksacijo s ploščico in vijaki.

Čas operacije

Čas operacije določata stopnja mehkih tkivnih poškodb in fiziološko stanje bolnika.

II. Intraoperativna ocena nestabilnosti sklepa

Napetostne slike pod fluoroskopijo lahko pomagajo pri predoperativni oceni.
Alternativno se lahko pridobijo predoperativne radiografske posnetke pod obremenitvijo (če jih pacient zna prenesti).
Ti posnetki pomagajo določiti ligamentno nestabilnost med klinastimi kostmi in metatarzalnimi kostmi.

Valgusna napetost, AP pogled

Uporaba valgusne napetosti omogoča opazovanje naslednjega:
1. Stranske dislokacije druge metatarzalne kosti glede na srednjo klinasto kost.
2. Raztrganosti prvega tarzometatarzalnega sklepa.
3. Širjenja prostora med medialno klinasto kostjo in drugo metatarzalno kostjo (kar kaže na poškodbo Lisfrancevega ligamenta).

Druge ugotovitve vključujejo:
- Stransko dislokacijo vseh metatarzalnih kosti.
- Stransko dislokacijo srednjega in lateralnega stolpca.
- Izolirana lateralna dislokacija srednjega stolpca.

Rastlinski tlak na prvem tarzometatarzalnem sklepu, medialni pogled

Uporaba tlaka na rastlinski strani prvega tarzometatarzalnega sklepa omogoča ugotavljanje dorsalne kapsularne nestabilnosti. V normalnih razmerah se dorsalna kortikalna površina metatarzalne kosti mora poravnati z dorsalno kortikalno površino klinaste kosti. Dorsalna dislokacija osnove metatarzalne kosti čez ravnino klinaste kosti kaže na nestabilnost prvega tarzometatarzalnega sklepa.

III. Redukcija

Zaprta redukcija

Pod anestezijo izvajajte osno vleko in obrnite mehanizem poškodbe, da dosežete redukcijo.

Odprta redukcija

Če zaprta redukcija ne doseže anatomske redukcije sklepa, je to lahko posledica kostnega bloka ali vmesnega mehkega tkiva, kar zahteva neposredno odprto redukcijo.

IV. Priprava dostopa

Bolnik leži na hrbtu z ukrivljenim kolkom pod kotom 90°.

Izbira kirurškega pristopa

Izbira pristopa je odvisna od vzorca zloma. Pogosto uporabljani pristopi vključujejo:

- Dorsolateralni pristop
- Dorsomedialni pristop
- Medialna univerzalna incizija
- Percutani navikularni pristop
- Varno območje za vstavitev K-žic/Steinmannovih klinov

- Vsi poškodbe Lisfranca vključujejo drugi tarzometatarzalni sklep. Nekoliko podaljšana medialna incizija omogoča hkratno obravnavo prvega in tretjega tarzometatarzalnega sklepa.
- Dodatne punkcijske incizije se lahko uporabijo za vstavitev zavornih vijakov ali vlaknenih trakov (npr. za zavorni vijak od medialnega do sredinskega klinasta kosti).

V. Kirurški koraki

Korak 1: Nestabilnost med medialnim in sredinskim kuneiformom

Če poškodba vključuje nestabilnost med medialnim in sredinskim kuneiformom, so na voljo naslednje možnosti: začasna/definitivna fiksacija ali zdravljenje z zraščanjem:

- Postavite pozicionirni vijak iz medialnega kuneiforma v sredinski kuneiform (glej ilustracijo).
- Elastična dinamična fiksacija.
- Izvedite medkuneiformno artrodezo (zavijaki z učinkom zategovanja ne smejo vstopiti v sklep med medialnim in sredinskim kuneiformom).

Korak 2: Nestabilnost drugega tarzometatarzalnega sklepa (če je prisotna)

Obnovite anatomske razmerje med drugim metatarzalom in sredinskim kuneiformom. To služi kot referenca za redukcijo ostalih tarzometatarzalnih sklepov; natančno poravnavo je ključno zagotoviti.

Ligamentozna nestabilnost

Zmanjševanje
- Vstavite K-vrvico od distalne do proksimalne intramedularne smeri, da jo uporabite kot »džojstik« za osno poravnavo.
- Preverite osno poravnavo na AP-pogledu in dorsalno/plantarno poravnavo na stranskem pogledu pod fluoroskopijo.
- Napredujte K-žico čez sklep v srednji klinast kost, da ohranite poravnavo.

Fiksacija
- Postavite pozicionirno vijak čez sklep, da ohranite redukcijo.

- Če omogoča kakovost kosti, se lahko uporabi mini T-ploščica.

- - Če je potrebna artrodeza, pripravite sklep, postavite transartikularni lag-vijak in nanesejo kostno presadko.

- Previdnost: - Lag-vijak lahko moti druge implante (npr. napravo za stabilizacijo ligamenta Lisfranc) ali pa je zaradi kominutivne frakture baze druge metatarzalne kosti kontraindiciran. V takih primerih se lahko uporabi ploščica Lisfranc (ali oblikovana 2,7 mm zaklepnih ploščica).

Nestabilnost zaradi proksimalne frakture druge metatarzalne kosti

Izbira zdravljenja glede na tip frakture:
- Lag-vijak (pri delno intraartikularnih frakturah).
- Ploščica ± lag-vijak (pri popolnih intraartikularnih frakturah, pri katerih je mogoče rekonstruirati sklepno površino).
- Zaklepna ploščica ± zavijalni vijak (za popolne intraartikularne frakture pri osteoporozni kosti ali kadar namestitev zavijalnega vijaka ni mogoča).
- Primarna fuzija za frakture, stabilne ali nestabilne glede na dolžino (če artikularno površino ni mogoče rekonstruirati).

Če tarsometatarzalni sklep ostane nestabilen po redukciji in fiksaciji, se lahko začasno uporabi premostitvena ploščica do nastopa kostnega zdravljenja. Kot alternativa je mogoča primarna fuzija z transartikularnim zavijalnim vijakom.

Korak 3: Ruptura Lisfrancevega ligamenta

Cilj: Redukcija in kompresija baze drugega metatarzalnega kosti na medialni kuneiform za zagotavljanje stabilnosti.

Lisfranceva nestabilnost

Zmanjševanje
- Predvrtajte luknje lateralno na bazi drugega metatarzalnega kosti in medially na medialnem kuneiformu, da olajšate namestitev redukcijske sponke.
- Uporabite koničasto redukcijsko sponko za redukcijo baze drugega metatarzalnega kosti na medialni kuneiform, pri čemer pazite, da ne ovirate načrtovane poti vijaka.
- Zmanjševalni klešči se lahko uporabijo perkutano v smeri Lisfrancevega ligamenta za zagotavljanje kompresije.
- Preverite redukcijo tako vizualno kot s fluoroskopijo.

Stabilizacija

Možnosti fiksacije vključujejo:
- Pozicionirni vijak iz baze drugega metatarzala v medialni kuneiform (ali obratno).
- Elastična dinamična fiksacija.

Če je baza drugega metatarzala razdrobljena, se namesto tega lahko uporabi pozicionirni vijak med prvim in drugim metatarzalom.

Korak 4: Nestabilnost prvega tarzometatarzalnega sklepa (če je prisotna)

Ligamentozna nestabilnost

Zmanjševanje
Pri čisti ligamentozni poškodbi zaznajte sklep z ostrišnim redukcijskim kleščem.

Fiksacija
Za dosego stabilnosti postavite pozicionirni vijak; za izboljšanje stabilnosti se lahko uporabita tudi dva vijaka.
Vrtine za vijake potopite, da se prepreči izstopanje glave vijaka.

Nestabilnost zaradi proksimalne frakture prvega metatarzala – Zdravite kot opisano za zlome proksimalnega drugega metatarzalnega kosti.

Korak 5: Nestabilnost tretjega tarzometatarzalnega sklepa (če je prisotna)

Ligamentozna nestabilnost

Zmanjševanje
Sklep reducirajte z ostričnim redukcijskim kleščem.

Fiksacija / zraslitev
Za doseganje fiksacije ali primarne zraslitve postavite vsaj en intramedularni vijak od distalne do proksimalne strani.

Alternativno se za začasno stabilizacijo do zacelitve lahko uporabi oblikovana 2,7 mm mostična ploščica. Ploščica naj bo prilagojena površini kosti in pritrjena z zaklepnimi vijaki ali vijaki v nevtralizacijskem načinu.

Zlomi proksimalnega tretjega metatarzalnega kosti se zdravijo kot prej opisano.

Korak 6: Nestabilnost četrtega in petega tarzometatarzalnega sklepa (če je prisotna)

– Zlomi lateralnega stolpca se najprej zdravijo v skladu z načeli za zdravljenje zlomov metatarzalnih kosti, nato pa se četrti in peti metatarzalni kosti fiksirata na kuboid z K-vijaki.
– Ligamentozno nestabilnost ali ostalo nestabilnost po fiksaciji medialnega stolpca zdravimo na naslednji način.

Zmanjševanje

Stranišno izmikane metatarzalne kosti je treba anatomskega reducirati na kuboid z redukcijskim kleščem.
Redukcijo preverite z vizualnim pregledom in fluoroskopijo.

Fiksacija

Za fiksacijo vstavite K‑žice iz baz četrte in pete metatarzalne kosti v kuboid. Po zdravljenju K‑žice odstranite.

VI. Pooperativna oskrba

Obračevaline

Prvi sloj naj bo neprilepno antimikrobno obvezno sredstvo. Noge obvezujte s sterilnim polnilom od prstov do kolena, pri čemer okrepite medialni, lateralni in posteriorni del.

Fiksacija

- Prva dva tedna: Uporabite tristransko gipsano ščitnik, pri čemer pustite prednji del odprt za prilagoditev oteku. Poskrbite, da navpični deli gipsa na medialni in lateralni strani ne segajo čez drug drugega ter da se izognete tlaku na poplitealno jamek in gastroknemijus.
– Pri čistih ligamentnih poškodbah, ki se zdravijo z elastično dinamično fiksacijo, je mogoče dovoliti zgodnje obremenjevanje in uporabljati hodilno čevljo.

Nadaljnji nadzor

- Navodite bolnika, naj dvigne poškodovano okončino (ko sedi, naj bo noga postavljena na sredini med pasom in srcem). Pri hudi otekljini je za dvig potrebna ležeča lega.
- Izogibajte se neposredni tlak na peto, da preprečite tlakne rane.

- Operativno obvezovanje običajno ostane na mestu do prvega postoperativnega obiska po 2 tednih za zamenjavo obvezovanja in rentgenskega pregleda. Če se sumi na okužbo ali kompartmentski sindrom, je treba obvezovanje odstraniti prej za pregled.
- Strogo neobremenjevanje do dosega radiografskega zacelitve in odstranitve K-žic (6–12 tednov) / mostnih naprav (≥12 tednov).
- Spodbujajte dnevno gibanje prstov na nogah. Zgodaj izogibajte se formalni fizikalni terapiji.
- Če se razvije kontraktura mišice gastrocnemius (pogostejša pri poškodbah srednjega stopala/začetnega dela stopala), je morda potrebna razrezana razbremenitev.