Lisfranc-vamman kirurginen kuvitus, AO-standardi!

I. Johdanto

Kompartmentsyndrooma

Yli 25 % Lisfranc-vammatapauksista saattaa olla kompartmentsyndrooman komplikaatioita tai johtaa siihen. Jos kompartmentsyndroomaa epäillään, vaaditaan fasiotomia. Turvotus ei helli ennen kuin reduktio on saavutettu. Kuitenkin pehmytkudoksen peitteen arviointi on tehtävä edelleen ennen kirurgista toimenpidettä.

Ennen leikkausta tehtävä suunnittelu

Yksityiskohtainen ennakkosuunnittelu suositellaan voimakkaasti näille monimutkaisille vammoille. Suunnitteluvaiheet ovat:

1. Määritä, mitkä nivelet ovat epävakaita.
2. Selvitä, johtuuko epävakaus luurangon vai sidekudoksen vammasta.
3. Laadi jokaisen vamman kannalta optimaalinen rekonstruktiostrategia.
4. Tunnista keskeiset kohdat, joissa mediaali- ja lateraalipylvään pituus on palautettava.
5. Arvioi lihaksen ja sidekudoksen vammojen vakauttamisen tarve ja suunnittele asianmukaisesti (mukaan lukien interkolumnaarinen sidekudosvakaumaton tila).

Yleinen korjausstrategia

Kirurginen järjestys

Lisfranc-vammat ovat erinomaisen heterogeenisiä ja vaativat yksilöllisiä hoitosuunnitelmia.

Yleistä vaiheittaista korjausstrategiaa voidaan käyttää seuraavasti:
1. Palauta normaali anatominen suhde kantakarvojen ja navikulaarin välille.
2. Palauta normaali anatominen suhde toisen etusormenluun ja keskikantakarvon välille (tämä muodostaa perustan myöhempään reduktioon).
3. Palauta normaali anatominen suhde toisen etusormenluun ja sisäkantakarvon välille.
4. Hoita tarsometatarsaalijointivammat järjestyksessä: 1. → 3. → 4. → 5. tarsometatarsaalijointi.

Fiksaatioperiaatteet

- Luukalvoinen vaurio 1.–3. tarsometatarsaalijoihin vaatii ensisijaisesti rekonstruktion; jos rekonstruktio ei ole mahdollinen, suoritetaan artrodeesi.
- Epävakaiden liukujen tapauksessa ilman luukalvoista vauriota ei ole selviä ohjeita siitä, tulisiko suorittaa yhdistäminen vai väliaikainen kiinnitys; valinta riippuu kirurgin mieltä ja kokonaisvaurion luonteesta. Yleisesti ottaen 1.–3. tarsometatarsaalijoiden yhdistämisellä on vähän vaikutusta jalkatoimintaan.
- 4.–5. tarsometatarsaaliliukujen tulisi säilyttää liikkuvuutensa; väliaikainen K-naulakiinnitys on suositeltavin menetelmä.
- Jotkut kirurgit suosivat aluksi kaikkien vaurioiden väliaikaista kiinnittämistä K-nauloilla, jalka-aseman vakauden ja toiminnan tarkistamista ja vasta sen jälkeen määritellyn levy- ja ruuviyhteyden suorittamista.

Leikkauksen ajoitus

Leikkauksen ajoitus määritellään sekä pehmytkudosten vaurion asteikon että potilaan fysiologisen tilan perusteella.

II. Intraoperatiivinen liukujen epävakauden arviointi

Fluoroskooppiset rasituskuvat voivat auttaa ennen leikkausta tehtävässä arvioinnissa.
Vaihtoehtoisesti voidaan ottaa ennen leikkausta kuormitettuja röntgenkuvia (jos potilas kestää ne).
Nämä kuvat auttavat määrittämään sidosten epävakauden kuneiformien ja metatarsaalien välillä.

Valgusstressi, AP-näkymä

Valgusstressin soveltaminen mahdollistaa seuraavien havaitsemisen:
1. Toisen metatarsaalin lateraali siirtyminen keskimmäisen kuneiformin suhteen.
2. Ensimmäisen tarsometatarsaalijointin rikkoutuminen.
3. Keskimmaisen kuneiformin ja toisen metatarsaalin välinen tila laajenee (osoittaen Lisfrancin sidoksen vauriota).

Muut löydökset sisältävät:
- Kaikkien metatarsaalien lateraalin siirtyminen.
- Keski- ja ulomman sarakealueen lateraalin siirtyminen.
- Keskitetyn sarakkeen eristetty sivusuuntainen siirtymä.

Pohjapaine ensimmäisessä tarsometatarsaalisessa lihaksessa, mediaalinen näkymä

Pohjapinnan paineensoveltaminen ensimmäiseen tarsometatarsaalisessa lihaksessa voi paljastaa dorsaalin kapselin epävakauden. Normaalitilanteessa metatarsojen dorsaali-korteksi pitäisi olla linjassa kuneiformin dorsaali-korteksin kanssa. Metatarson pohjan dorsaali-siirtymä kuneiformin tasoa pidemmälle viittaa ensimmäisen tarsometatarsaalisen lihaksen epävakauteen.

III. Reduktiot

Suljettu reduktio

Anestesian alaisena sovelletaan aksiaalista vetovoimaa ja käännellään vamman mekanismia saavuttaakseen reduktion.

Avoin reduktio

Jos suljetun reduktion avulla ei saavuteta anatominen lihaksen paikkaus, tämä johtuu mahdollisesti luurakon esteestä tai pehmytkudoksen väliintulosta, jolloin vaaditaan suoraa avointa reduktiota.

IV. Lähestymistavan valmistelu

Potilas asetetaan selälleen, polvi taivutetaan 90°:n kulmaan.

Kirurgisen lähestymistavan valinta

Lähestymistavan valinta riippuu murtumakuviosta. Yleisesti käytettyjä lähestymistapoja ovat:

- Dorso-lateraalinen lähestymistapa
- Dorso-mediaalinen lähestymistapa
- Mediaalinen yleiskäyttöinen leikkaus
- Percutaaninen navikulaarinen lähestymistapa
- Turvallinen alue K-nastojen/Steinmann-nastojen asettamiselle

- Kaikki Lisfranc-vammat koskevat toista tarsometatarsaalisidetta. Hieman pidennetty mediaalinen leikkaus voi samanaikaisesti kohdentaa ensimmäistä ja kolmatta tarsometatarsaalisidetta.
- Lag-ruuvien tai kuitunauhan (esim. mediaali-intermediaaliseen kuneiformiin kohdistuva lag-ruuvi) asettamiseen voidaan käyttää lisäpistoleikkauksia.

V. Kirurgiset vaiheet

Vaihe 1: Sisempien ja keskimmäisten kuneiformien välisen epävakauden hoito

Jos vamma aiheuttaa epävakautta sisempien ja keskimmäisten kuneiformien välille, vaihtoehtoisia hoitotapoja ovat väliaikainen/täysin määritetty fiksaatio tai yhdistäminen:

- Aseta sijoitussite sisemmästä kuneiformista keskimmäiseen kuneiformiin (katso kuva).
- Joustava dynaaminen fiksaatio.
- Suorita kuneiformien välinen artrodeesi (kiinnitysruuvit eivät saa tulla sisään sisempien ja keskimmäisten kuneiformien väliseen liukasliittoon).

Vaihe 2: Toisen tarsometatarsaaliliitoksen epävakaus (jos olemassa)

Palauta toisen metatarsaaliluun ja keskimmäisen kuneiformin välisen anatominen suhde. Tämä toimii viitepisteenä muiden tarsometatarsaaliliitosten redusoimisessa; tarkka sijoittuminen on ratkaisevan tärkeää.

Sidekudosepävakaus

Vähennys
- Aseta K-siima distaalista proksimaaliseen suuntaan intramedullaarisesti toimimaan aksiaalisuunnan säätövälineenä.
- Tarkista aksiaalinen sijoittuminen AP-näkymässä ja dorsaalinen/plantaarinen sijoittuminen sivunäkymässä fluoroskopiassa.
- Vie K-sormus niveltyksen läpi keskimmäiseen kynnikkeen luuhun sijoittelun säilyttämiseksi.

Kiinnitys
- Aseta sijoitussite niveltyksen yli sijoittelun säilyttämiseksi.

- Pieni T-levy voidaan käyttää, jos luun laatu sen sallii.

- - Jos artrodesi on tarpeen, valmista nivel, aseta transartikulaarinen lag-ruuvi ja sovella luunsiirtoa.

- Varoitus: - Lag-ruuvi voi häiritä muita implanteita (esim. Lisfranc-lihaksen stabilointilaite) tai olla vasta-aiheinen toisen etusormenluun perustan murskautumisen vuoksi. Tällaisissa tapauksissa voidaan käyttää Lisfranc-levyä (tai muokattua 2,7 mm lukitsevaa levyä).

Epävakaus toisen etusormenluun proksimaalisesta murtumasta johtuen

Hoitovalinnat riippuvat murtumatyypistä:
- Lag-ruuvi (osittaisille intra-artikulaarisille murtumille).
- Levy ± lag-ruuvi (täydellisille intra-artikulaarisille murtumille, joissa nivelpinta voidaan rekonstruoida).
- Lukituspelti ± vetoruuvi (täydellisiin intra-artikulaarisiin murtumiin osteoporoosissa tai silloin, kun vetoruuvien asettaminen ei ole mahdollista).
- Ensisijainen yhdistäminen pituudeltaan vakaihin tai pituudeltaan epävakaisiin murtumiin (kun nivelpinta ei voida rekonstruoida).

Jos tarsometatarsaalinen liitos pysyy epävakaana reduktion ja fiksaation jälkeen, sitä voidaan väliaikaisesti tukea ylittävällä peltillä, kunnes luun parantuminen on tapahtunut. Vaihtoehtoisesti ensisijainen yhdistäminen voidaan suorittaa transartikulaarisella vetoruuvilla.

Vaihe 3: Lisfranc-lihaksen repeäminen

Tavoite: Tehdään reduktio ja puristetaan toisen sormen etusormenluun perusta mediaaliseen kuneiformiin, mikä tarjoaa vakauden.

Lisfranc-epävakaus

Vähennys
- Esiporausaukot lateraalisesti toisen sormen etusormenluun perustaan ja mediaalisesti mediaaliseen kuneiformiin, jotta reduktiohylsy voidaan asentaa helpommin.
- Käytä teräväkärkistä reduktiohylsyä toisen sormen etusormenluun perustan reduktioon mediaaliseen kuneiformiin, varoen samalla suunniteltua ruuvin kulmaa.
- Vähentämisleipä voidaan asentaa läpinäkyvästi Lisfranc-ligamentin suuntaisesti, jotta saavutetaan puristus.
- Tarkista vähentäminen sekä visuaalisesti että fluoroskopiassa.

Stabilointi

Kiinnitysvaihtoehdot ovat:
- Sijoitussruuba toisen etusormenluun perustaan mediaaliseen kuneiformiin (tai päinvastoin).
- Joustava dynaaminen fiksaatio.

Jos toisen etusormenluun perusta on murtunut useaan osaan, sijoitussruuban voidaan käyttää sen sijaan ensimmäisen ja toisen etusormenluun välillä.

Vaihe 4: Ensimmäinen tarsometatarsaalijointin epävakaus (jos sellaista esiintyy)

Sidekudosepävakaus

Vähennys
Puhtaassa sidekudoksen vauriossa liukas liikkuu pistemäisellä vähentämisleivällä.

Kiinnitys
Aseta sijoitussruuba saavuttaaksesi vakauden; vakauden parantamiseksi voidaan käyttää kahden ruuvan kiinnitystä.
Upota ruuvien päätyt, jotta ruuvipäät eivät nouse esiin.

Epävakaus johtuen proksimaalisesta ensimmäisen etusormenluun murtumasta – Käsittele kuten läheisen toisen sormen etuselkäluun murtumia.

Vaihe 5: Kolmannen tarsometatarsaalisen liikkeen epävakaus (jos esiintyy)

Sidekudosepävakaus

Vähennys
Korjaa liitos terävällä korjauskampailla.

Kiinnitys / yhdistäminen
Aseta vähintään yksi etuosaisesta proksimaaliseen suuntaan kulkeva intramedullaarinen ruuvi saavuttaaksesi kiinnityksen tai ensisijaisen yhdistämisen.

Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää muokattua 2,7 mm siltaavaa levyä väliaikaiseen vakauttamiseen paranemisen ajan. Levyn tulee olla muokattu vastaamaan luun pintaa, ja se kiinnitetään lukitsevilla ruuveilla tai ruuveilla neutralointitilassa.

Proksimaaliset kolmannen sormen etuselkäluun murtumat käsitellään aiemmin kuvatulla tavalla.

Vaihe 6: Neljännen ja viidennen tarsometatarsaalisen liikkeen epävakaus (jos esiintyy)

– Sivupylvään murtumat käsitellään ensin etuselkäluun murtumia koskevien periaatteiden mukaisesti, jonka jälkeen neljäs ja viides etuselkäluu kiinnitetään kuutioon K-johdinkiristimillä.
– Sidekudoksen epävakaus tai mediaalipylvään kiinnityksen jälkeen jäänyt epävakaus käsitellään seuraavasti.

Vähennys

Sivusuuntaisesti siirtyneet tukakarvat on asetettava anatominen paikalleen kuutioon reduktioklampsilla.
Tarkista reduktio visuaalisesti ja fluoroskopialla.

Kiinnitys

Kiinnitä kahdesta neljännessä ja viidennessä tukakarvassa kuutioon K-johdinlangat. Poista K-johdinlangat, kun paraneminen on tapahtunut.

VI. Postoperatiivinen hoito

Asiasta

Ensimmäisen kerroksen tulee olla ei-liimaava antimikrobinen side. Kääri jalka varpaista polveen sterilillä pehmusteella, vahvistaan sivu- ja takapuolta.

Paikannus

- Ensimmäiset kaksi viikkoa: Käytä kolmipuolista kipsiliuskaa, jossa etupuoli on avoinna turvotuksen sallimiseksi. Varmista, että kipsin pystysuorat osat sisä- ja ulkopuolella eivät mene päällekkäin, ja vältä painetta popliteaalikoloossa ja kantelussa.
- Jos pelkkiä sidekudoksen vammoja hoidetaan joustavalla dynaamisella fiksaatiolla, varhainen kuormittaminen saattaa olla sallittua, ja kävelypohjaa voidaan käyttää.

Seuranta

- Ohjaa potilasta nostamaan vaurioitunut raaja (istuessaan jalka tulisi sijaita välissä vyötärön ja sydämen välillä). Vaikean turvotuksen yhteydessä nosto selällä makaten on välttämätöntä.
- Vältä suoraa painetta kantapäähän, jotta estetään painealueet.

- Leikkauspaikan side on yleensä jätettävä paikoilleen aina ensimmäiseen leikkausjälkeiseen tarkastukseen kahden viikon kuluttua, jolloin tehdään uusi side ja röntgenkuvat. Jos epäillään infektiota tai kompartementti-oireyhtymää, side on poistettava aiemmin tarkastusta varten.
- Tiukka painamaton käyttö, kunnes röntgenkuvissa näkyy paraneminen ja K-sitet (6–12 viikkoa) / yhdistävät laitteet (≥12 viikkoa) on poistettu.
- Kannusta päivittäiseen varpasharjoitteluun. Vältä muodollista fysioterapiaa varhaisessa vaiheessa.
- Jos kehittyy gastroknemius-lihaksen supistuma (yleisemmin keskijalka-/takajalkavammat), saattaa olla tarpeen leikata se.