Illustrazione chirurgica della lesione di Lisfranc, standard AO!

I. Introduzione

Sindrome compartimentale

Più del 25% dei casi di lesione di Lisfranc può essere complicato da, o portare a, sindrome compartimentale. Se si sospetta una sindrome compartimentale, è necessaria una fasciotomia. Il gonfiore non si attenuerà fino al raggiungimento della riduzione. Tuttavia, la copertura dei tessuti molli deve comunque essere valutata prima dell’intervento chirurgico.

Pianificazione preoperatoria

È fortemente raccomandato elaborare un dettagliato piano preoperatorio per queste lesioni complesse. I passaggi della pianificazione includono:

1. Determinare quali articolazioni sono instabili.
2. Stabilire se l’instabilità è dovuta a una lesione ossea o a una lesione legamentosa.
3. Elaborare la strategia ottimale di ricostruzione per ciascuna lesione.
4. Identificare i punti chiave per il ripristino della lunghezza delle colonne mediale e laterale.
5. Valutare la necessità di stabilizzazione delle lesioni legamentose e pianificare di conseguenza (inclusa l'instabilità legamentosa intercolonnare).

Strategia Generale di Ricostruzione

Sequenza Chirurgica

Le lesioni di Lisfranc sono altamente eterogenee e richiedono piani terapeutici individualizzati.

Una strategia generale di ricostruzione graduale può essere così riassunta:
1. Ripristinare il normale rapporto anatomico tra i cuneiformi e il navicolare.
2. Ripristinare il normale rapporto anatomico tra il secondo metatarso e il cuneiforme intermedio (questo costituisce la base per la riduzione successiva).
3. Ripristinare il normale rapporto anatomico tra il secondo metatarso e il cuneiforme mediale.
4. Trattare le lesioni delle articolazioni tarsometatarsali nell’ordine: 1ª → 3ª → 4ª → 5ª articolazione tarsometatarsale.

Principi di Fissazione

- Per le lesioni ossee delle articolazioni tarsometatarsali 1ª–3ª, la ricostruzione è la prima scelta; se la ricostruzione non è possibile, si esegue l’artrodesi.
- Per le articolazioni instabili senza lesione ossea, non esistono linee guida chiare riguardo all’eventuale esecuzione di fusione o fissazione temporanea; la scelta dipende dalle preferenze del chirurgo e dal quadro complessivo della lesione. In generale, la fusione delle articolazioni tarsometatarsali 1ª–3ª ha un impatto trascurabile sulla funzione del piede.
- Le articolazioni tarsometatarsali 4ª–5ª devono mantenere la mobilità; la fissazione temporanea con fili di Kirschner (K-wire) è il metodo preferito.
- Alcuni chirurghi preferiscono fissare inizialmente tutte le lesioni in modo temporaneo con fili di Kirschner (K-wire), verificare la stabilità e la funzionalità del piede e procedere quindi alla fissazione definitiva con piastra e viti.

Tempistica dell’intervento chirurgico

La tempistica dell’intervento chirurgico è determinata sia dal grado di lesione dei tessuti molli sia dallo stato fisiologico del paziente.

II. Valutazione intraoperatoria dell’instabilità articolare

Le radiografie dinamiche sotto fluoroscopia possono supportare la valutazione preoperatoria.
In alternativa, possono essere eseguite radiografie preoperatorie in carico (se il paziente le tollera).
Queste immagini aiutano a determinare l'instabilità legamentosa tra i cuneiformi e i metatarsi.

Stress valgo, vista anteroposteriore

L'applicazione di uno stress valgo consente di osservare:
1. Lo spostamento laterale del secondo metatarso rispetto al cuneiforme intermedio.
2. La rottura dell'articolazione tarsometatarsale prima.
3. L'allargamento dello spazio tra il cuneiforme mediale e il secondo metatarso (indicativo di lesione del legamento di Lisfranc).

Altri reperti includono:
- Lo spostamento laterale di tutti i metatarsi.
- Lo spostamento laterale delle colonne mediale e laterale.
- Dislocazione laterale isolata della colonna media.

Pressione plantare sulla prima articolazione tarso-metatarsale, vista mediale

L’applicazione di pressione sulla superficie plantare della prima articolazione tarso-metatarsale consente di identificare un’instabilità capsulare dorsale. In condizioni normali, la cortex dorsale del metatarso deve essere allineata con la cortex dorsale del cuneiforme. Uno spostamento dorsale della base del metatarso oltre il piano del cuneiforme indica un’instabilità della prima articolazione tarso-metatarsale.

III. Riduzione

Riduzione chiusa

Sotto anestesia, applicare trazione assiale e invertire il meccanismo lesivo per ottenere la riduzione.

Riduzione aperta

Se la riduzione chiusa non consente di ottenere una riduzione anatomica dell’articolazione, ciò può dipendere da un ostacolo osseo o da un’interposizione di tessuti molli, rendendo necessaria una riduzione aperta diretta.

IV. Preparazione dell’approccio

Il paziente è posizionato in decubito supino con il ginocchio flesso a 90°.

Selezione dell'approccio chirurgico

La scelta dell'approccio dipende dal tipo di frattura. Gli approcci comunemente utilizzati includono:

- Approccio dorsolaterale
- Approccio dorsomediale
- Incisione mediana universale
- Approccio percutaneo al navicolare
- Zona sicura per il posizionamento di aghi di Kirschner / pin di Steinmann

- Tutte le lesioni di Lisfranc coinvolgono l'articolazione tarso-metatarsale seconda. Un’incisione mediale leggermente prolungata può consentire di trattare contemporaneamente le articolazioni tarso-metatarsali prima e terza.
- Possono essere utilizzate ulteriori incisioni a punta per il posizionamento di viti di compressione o nastro fibroso (ad esempio, per una vite di compressione che va dal cuneiforme mediale al cuneiforme intermedio).

V. Passaggi chirurgici

Passaggio 1: Instabilità tra il cuneiforme mediale e quello intermedio

Se il trauma comporta instabilità tra il cuneiforme mediale e quello intermedio, le opzioni includono fissazione temporanea/definitiva o artrodesi:

- Posizionare una vite di posizionamento dal cuneiforme mediale al cuneiforme intermedio (vedere l’illustrazione).
- Fissazione elastica dinamica.
- Eseguire un’artrodesi intercuneiforme (le viti di compressione non devono entrare nell’articolazione tra il cuneiforme mediale e quello intermedio).

Passaggio 2: Instabilità della seconda articolazione tarsometatarsale (se presente)

Ristabilire la relazione anatomica tra il secondo metatarso e il cuneiforme intermedio. Questa costituisce il riferimento per la riduzione delle altre articolazioni tarsometatarsali; un’allineamento preciso è fondamentale.

Instabilità legamentosa

Riduzione
- Inserire un filo di Kirschner da distale a prossimale in sede intramidollare, utilizzandolo come ‘joystick’ per l’allineamento assiale.
- Verificare l'allineamento assiale nella vista anteroposteriore (AP) e l'allineamento dorsale/plantare nella vista laterale sotto fluoroscopia.
- Avanzare il filo di Kirschner attraverso l'articolazione fino al cuneiforme intermedio per mantenere l'allineamento.

La fissazione
- Posizionare una vite di posizionamento attraverso l'articolazione per mantenere la riduzione.

- Una mini placca a T può essere utilizzata se la qualità ossea lo consente.

- Se è richiesta un'artrodesi, preparare l'articolazione, inserire una vite di compressione transarticolare e applicare un innesto osseo.

- Attenzione: La vite di compressione potrebbe interferire con altri impianti (ad es. dispositivo di stabilizzazione del legamento di Lisfranc) o potrebbe essere controindicata a causa della comminuzione della base del secondo metatarso. In tali casi, può essere utilizzata una placca di Lisfranc (o una placca di fissaggio bloccante da 2,7 mm sagomata).

Instabilità dovuta a frattura prossimale del secondo metatarso

Scelta del trattamento in base al tipo di frattura:
- Vite di compressione (per fratture parzialmente intra-articolari).
- Placca ± vite di compressione (per fratture completamente intra-articolari in cui è possibile ricostruire la superficie articolare).
- Piastra di bloccaggio ± vite di compressione (per fratture intra-articolari complete con osteoporosi o quando non è possibile posizionare la vite di compressione).
- Fusione primaria per fratture stabili o instabili dal punto di vista della lunghezza (quando la superficie articolare non può essere ricostruita).

Se l’articolazione tarso-metatarsale rimane instabile dopo la riduzione e la fissazione, può essere applicata temporaneamente una piastra di ponte fino al completamento della guarigione ossea. In alternativa, può essere eseguita una fusione primaria mediante una vite transarticolare di compressione.

Passo 3: Rottura del legamento di Lisfranc

Obiettivo: Ridurre e comprimere la base del secondo metatarso sul cuneiforme mediale, garantendo stabilità.

Instabilità di Lisfranc

Riduzione
- Pratica fori di preforatura lateralmente sulla base del secondo metatarso e medialmente sul cuneiforme mediale per facilitare il posizionamento della pinza di riduzione.
- Utilizzare una pinza di riduzione a punta per ridurre la base del secondo metatarso sul cuneiforme mediale, avendo cura di evitare il tragitto previsto per la vite.
- La pinza di riduzione può essere applicata percutaneamente lungo la direzione del legamento di Lisfranc per fornire compressione.
- Verificare la riduzione sia visivamente che mediante fluoroscopia.

Stabilizzazione

Le opzioni di fissazione includono:
- Vite di posizionamento dalla base del secondo metatarso al cuneiforme mediale (o viceversa).
- Fissazione elastica dinamica.

Se la base del secondo metatarso è comminuta, può essere utilizzata invece una vite di posizionamento tra il primo e il secondo metatarso.

Passaggio 4: Instabilità dell’articolazione tarsometatarsale prima (se presente)

Instabilità legamentosa

Riduzione
In caso di lesione puramente legamentosa, ridurre l’articolazione mediante una pinza di riduzione a punta.

La fissazione
Posizionare una vite di posizionamento per ottenere stabilità; possono essere utilizzate due viti per migliorare la stabilità.
Controavvitare i fori delle viti per evitare la prominente della testa della vite.

Instabilità dovuta a frattura prossimale del primo metatarso – Trattare come descritto per le fratture del secondo metatarso prossimale.

Passo 5: Instabilità della terza articolazione tarso-metatarsale (se presente)

Instabilità legamentosa

Riduzione
Ridurre l’articolazione utilizzando una pinza di riduzione a punta.

Fissazione / Fusione
Posizionare almeno una vite intramidollare distale-prossimale per ottenere fissazione o fusione primaria.

In alternativa, può essere utilizzata una piastra di bridging da 2,7 mm sagomata per la stabilizzazione temporanea fino al completamento della guarigione. La piastra deve essere sagomata sulla superficie ossea e fissata con viti bloccanti o viti in modalità di neutralizzazione.

Le fratture del terzo metatarso prossimale sono trattate come precedentemente descritto.

Passo 6: Instabilità della quarta e quinta articolazione tarso-metatarsale (se presente)

– Le fratture della colonna laterale vengono trattate innanzitutto secondo i principi per le fratture metatarsali, quindi il quarto e il quinto metatarso vengono fissati al cuboide mediante fili di Kirschner.
– L’instabilità legamentosa o l’instabilità residua dopo la fissazione della colonna mediale viene trattata come segue.

Riduzione

I metatarsi spostati lateralmente devono essere ridotti anatomicamente al cuboide utilizzando una pinza di riduzione.
Verificare la riduzione visivamente e con fluoroscopia.

La fissazione

Inserire fili di Kirschner (K-wire) dalle basi del quarto e del quinto metatarso nel cuboide per la fissazione. Una volta avvenuta la guarigione, rimuovere i fili di Kirschner.

VI. Cura postoperatoria

Fasciatura

Il primo strato deve essere una medicazione antimicrobica non aderente. Fasciare il piede dalle dita fino al ginocchio con materiale sterile imbottito, rinforzando gli aspetti mediale, laterale e posteriore.

Immobilizzazione

- Prime due settimane: Utilizzare un gesso a tre lati, lasciando aperto l’aspetto anteriore per consentire il gonfiore. Assicurarsi che le parti verticali del gesso sui lati mediale e laterale non si sovrappongano e evitare pressioni sulla fossa poplitea e sul polpaccio.
- Per le lesioni puramente legamentose trattate con fissazione elastica dinamica, è possibile consentire un carico precoce e utilizzare un tutore per la deambulazione.

Controllo successivo

- Chiedere al paziente di sollevare l'arto lesionato (quando è seduto, il piede deve essere posizionato a metà strada tra la vita e il cuore). In caso di gonfiore grave, è necessario il sollevamento in posizione supina.
- Evitare una pressione diretta sul tallone per prevenire lesioni da pressione.

- La medicazione operatoria viene generalmente lasciata in sede fino alla prima visita postoperatoria, prevista dopo 2 settimane, per la sostituzione della medicazione e l’esecuzione di radiografie. Se si sospetta un’infezione o una sindrome compartimentale, la medicazione deve essere rimossa precocemente per ispezione.
- Assoluto divieto di carico fino al completamento della guarigione radiografica e alla rimozione dei fili di Kirschner (6–12 settimane) o dei dispositivi di fissazione ponte (≥12 settimane).
- Favorire il movimento quotidiano delle dita del piede. Evitare una fisioterapia formale nelle fasi iniziali.
- Se si sviluppa una contrattura del gastrocnemio (più frequente nelle lesioni del mesopiede o del retropiede), potrebbe rendersi necessaria una liberazione chirurgica.