Lisfranc-sérülés sebészi illusztrációja, AO-szabvány!

I. Bevezetés

Kompartmentszindróma

A Lisfranc-sérülések több mint 25%-ánál kompartmentszindróma alakulhat ki, vagy ez a szindróma okozhatja a sérülést. Ha kompartmentszindrómát gyanítanak, fasciotómiára van szükség. A duzzanat addig nem csökken, amíg a redukció meg nem történik. Ugyanakkor a műtéti beavatkozás előtt továbbra is értékelni kell a lágyrész-felületi fedettséget.

Műtét előtti tervezés

Ezekre a bonyolult sérülésekre részletes preoperatív terv készítése erősen ajánlott. A tervezés lépései a következők:

1. Annak meghatározása, mely ízületek instabilak.
2. Annak meghatározása, hogy az instabilitás csontos vagy szalagos sérülés miatt alakult-e ki.
3. Az egyes sérülésekhez legmegfelelőbb rekonstrukciós stratégia kidolgozása.
4. A media- és laterális oszlop hosszának helyreállításához szükséges kulcsfontosságú pontok azonosítása.
5. Értékelje a szalagok sérülésének stabilizálására való szükségletet, és ennek megfelelően tervezzen (ideértve az intercolumnaris szalagok instabilitását is).

Általános rekonstrukciós stratégia

Műtét sorrendje

A Lisfranc-sérülések nagyon heterogének, és egyéni kezelési tervet igényelnek.

Az alábbi általános, lépésről lépésre haladó rekonstrukciós stratégiára lehet hivatkozni:
1. Állítsa vissza a normál anatómiai kapcsolatot a csontocskák és a sarokcsont között.
2. Állítsa vissza a normál anatómiai kapcsolatot a második ujjcsont és a középső csontocska között (ez szolgál az ezt követő redukció alapjául).
3. Állítsa vissza a normál anatómiai kapcsolatot a második ujjcsont és a belső csontocska között.
4. A tarzometatarsalis ízületek sérüléseinek kezelése sorrendben: 1. → 3. → 4. → 5. tarzometatarsalis ízület.

Rögzítési elvek

- A 1–3. tarzometataris ízületek csontos sérüléseinek esetén a rekonstrukció az elsődleges választás; ha a rekonstrukció nem lehetséges, artrodézist végeznek.
- Instabil ízületek esetén, amennyiben nincs csontos sérülés, nem léteznek egyértelmű irányelvek arra vonatkozóan, hogy fúziót vagy ideiglenes rögzítést kell-e alkalmazni; a döntés a sebész szakmai preferenciájától és az általános sérülési mintától függ. Általában a 1–3. tarzometataris ízületek fúziója minimális hatással van a láb funkciójára.
- A 4–5. tarzometataris ízületek mozgásukat meg kell őrizniük; az ideiglenes K-drót rögzítés a preferált módszer.
- Egyes sebészek előnyben részesítik, hogy minden sérülést először ideiglenesen K-drótokkal rögzítenek, ellenőrzik a láb stabilitását és funkcióját, majd ezt követően végleges lemez- és csavarrögzítést hajtanak végre.

Műtét időpontja

A műtét időpontját a lágyrészek sérülésének mértéke és a beteg általános fiziológiai állapota egyaránt meghatározza.

II. Intraoperatív ízületi instabilitás értékelése

A fluoroszkópos stresszfelvételek segíthetnek a preoperatív értékelésben.
Alternatívaként preoperatív, terhelés alatti röntgenfelvételek készíthetők (ha a beteg jól tolerálja őket).
Ezek a képek segítenek meghatározni a csontok közötti szalagrendszer instabilitását a közepponti és az ujjpercek között.

Valgus-terhelés, AP nézet

A valgus-terhelés alkalmazása lehetővé teszi a következők megfigyelését:
1. A második ujjperc oldirányú elmozdulása az intermediális közepponti csont viszonyában.
2. Az első tarzometatarsalis ízület fennmaradásának megszűnése.
3. A belső közepponti csont és a második ujjperc közötti tér szélesedése (ami Lisfranc-szalag sérülésre utal).

Egyéb leletek:
- Az összes ujjperc oldirányú elmozdulása.
- A középső és a külső oszlop oldirányú elmozdulása.
- A középső oszlop izolált oldirányú elmozdulása.

Talpi nyomás az első tarzometataris ízületen, mediális nézetben

Az első tarzometataris ízület talpi oldalára kifejtett nyomás segíthet azonosítani a dorsális kapszulás instabilitást. Normál körülmények között a metatarsalis csont dorsális kortikális felszínének egybe kell esnie a kuneiformis csont dorsális kortikális felszínével. Ha a metatarsalis alap dorsális elmozdulása túllépi a kuneiformis síkját, az az első tarzometataris ízület instabilitására utal.

III. Redukció

Zárt redukció

Altatás alatt axiális húzást és a sérülés mechanizmusának megfordítását alkalmazzuk a redukció eléréséhez.

Nyitott redukció

Ha a zárt redukció nem vezet anatómiai redukcióhoz, az csontos akadály vagy lágyrész-behajlás miatt fordulhat elő, amely esetben közvetlen nyitott redukció szükséges.

IV. Műtéti megközelítés előkészítése

A beteget fekvő helyzetbe helyezzük, a térdet 90°-os szögben hajlítjuk.

Sebészi megközelítés kiválasztása

A megközelítés kiválasztása a törés mintázatától függ. Gyakran használt megközelítések:

- Dorzolaterális megközelítés
- Dorzomedialis megközelítés
- Mediális univerzális metszés
- Percutan navicularis megközelítés
- Biztonságos zóna K-huzal/Steinmann-tű elhelyezéséhez

- Minden Lisfranc-sérülés érinti a második tarzometatarsalis ízületet. Egy enyhén meghosszabbított mediális metszés egyszerre kezelheti az első és a harmadik tarzometatarsalis ízületet.
- További szúrómetszéseket lehet alkalmazni reteszelő csavarok vagy rostszalag (pl. mediális–intermediális kuneiformis reteszelő csavar) elhelyezéséhez.

V. Sebészi lépések

1. lépés: A mediális és az intermedier kuneiformok közötti instabilitás

Ha a sérülés a mediális és az intermedier kuneiformok közötti instabilitást foglalja magában, a kezelési lehetőségek közé tartozik a temporális/végleges rögzítés vagy az összeolvadás:

- Helyezzen be egy pozicionáló csavart a mediális kuneiformból az intermedier kuneiformba (lásd ábra).
- Rugalmas dinamikus rögzítés.
- Hajtsa végre az interkuneiform artródezt (a húzócsavarok nem szabad, hogy behatoljanak a mediális és az intermedier kuneiformok közötti ízületbe).

2. lépés: A második tarzometataris ízület instabilitása (ha jelen van)

Állítsa vissza a második metatarzális és az intermedier kuneiform anatómiai kapcsolatát. Ez szolgál a többi tarzometataris ízület redukciójának referenciapontjaként; a pontos igazítás kritikus fontosságú.

Szalagok instabilitása

Csökkentés
- Helyezzen be egy K-drótot distalisról proximalis irányba intramedullárisan, amelyet „játékbotként” használhat az axiális igazításhoz.
- Az axiális illeszkedés ellenőrzése AP nézeti képen, valamint a dorsalis/plantaris illeszkedés ellenőrzése oldalnézeti képen fluoroszkópia segítségével.
- A K-drót előrehaladtatása a ízületen keresztül az intermedialis kuneiformisba az illeszkedés fenntartása érdekében.

Rögzítés
- Pozícionáló csavar elhelyezése az ízületen keresztül a redukció fenntartásához.

- Mini T-lemez használható, ha a csontminőség ezt lehetővé teszi.

- - Ha artrodézis szükséges, az ízületet fel kell készíteni, transzartikuláris lagcsavart kell elhelyezni, és csonttranszplantátumot kell alkalmazni.

- Óvatosság: - A lagcsavar zavarhatja más implantátumokat (pl. Lisfranc-szalag-stabilizációs eszközt), vagy ellenjavallt lehet a második metatarzális csontbázis szétesésének (comminutio) miatt. Ilyen esetekben Lisfranc-lemez (vagy kontúrozott 2,7 mm-os lockoló lemez) használható.

- Instabilitás a második metatarzális csont proximális törése miatt

- Kezelési módszer kiválasztása a törés típusa alapján:
- Lagcsavar (részlegesen intraartikuláris törések esetén).
- Lemez ± lagcsavar (teljesen intraartikuláris törések esetén, ahol az ízületi felszín újraépíthető).
- Zárólemez ± húzócsavar (teljes intraartikuláris töréseknél osteoporosis esetén, vagy ahol a húzócsavar elhelyezése nem lehetséges).
- Elsődleges összeolvadás hosszstabil vagy hosszinstabil töréseknél (amikor az ízületi felszín nem állítható helyre).

Ha a tarso-metatarzális ízület instabil marad a redukció és rögzítés után, átmeneti hídlemez alkalmazható a csontgyógyulásig. Alternatív megoldásként elsődleges összeolvadás végezhető transzartikuláris húzócsavarral.

3. lépés: Lisfranc-szalag szakadása

Cél: A második metatarzális alap redukciója és kompressziója a mediális kuneiformhoz, ezzel stabilitás biztosítása.

Lisfranc-instabilitás

Csökkentés
- A redukciós fogó elhelyezését elősegítendő oldalsó furatokat kell készíteni a második metatarzális alapon, illetve mediálisan a mediális kuneiformon.
- A második metatarzális alap redukciójára hegyes redukciós fogót használjon a mediális kuneiformhoz, ügyelve arra, hogy ne zavarja meg a tervezett csavarbejáratot.
- A csökkentő fogókészülék percután alkalmazható a Lisfranc-szalag irányában a kompresszió biztosításához.
- A redukciót vizuálisan és fluoroszkópiával is ellenőrizni kell.

Stabilizálás

Rögzítési lehetőségek:
- Pozícionáló csavar a második metatarzális csont alapjától a mediális kuneiformis csontig (vagy fordítva).
- Rugalmas dinamikus rögzítés.

Ha a második metatarzális csont alapja töredékes, helyette egy pozícionáló csavar az első és a második metatarzális csont között is használható.

4. lépés: Az első tarzometatarzális ízület instabilitása (ha jelen van)

Szalagok instabilitása

Csökkentés
Tisztán szalagos sérülés esetén az ízület redukcióját hegyes csökkentő fogókészülékkel végezzük.

Rögzítés
Stabilitás eléréséhez pozícionáló csavart helyezünk el; a stabilitás fokozása érdekében két csavar is használható.
A csavarfejek mélyítése a csavarfejek kiemelkedésének megelőzése érdekében.

Instabilitás a proximális első metatarzális csont törése miatt – Kezelje a proximális második metatarsális törésekhez hasonlóan leírtak szerint.

5. lépés: Harmadik tarzometatarsális ízületi instabilitás (ha jelen van)

Szalagok instabilitása

Csökkentés
Az ízület redukciójához hegyes redukciós fogó használata szükséges.

Rögzítés / összeolvadás
Legalább egy distalis–proximális irányú intramedullaris csavart kell elhelyezni a rögzítés vagy elsődleges összeolvadás eléréséhez.

Alternatív megoldásként ideiglenes stabilizálás céljából 2,7 mm-es, a csontfelülethez illesztett hídlemez is használható a gyógyulásig. A lemezt a csontfelülethez kell illeszteni, és zárócsavarokkal vagy semlegesítő módban működő csavarokkal kell rögzíteni.

A proximális harmadik metatarsális töréseket korábban leírtak szerint kell kezelni.

6. lépés: Negyedik és ötödik tarzometatarsális ízületi instabilitás (ha jelen van)

– A laterális oszlop töréseit először a metatarsális törések kezelésére vonatkozó elvek szerint kell kezelni, majd a negyedik és ötödik metatarsális csontokat K-drótokkal kell rögzíteni a kuboidhoz.
– A szalagrendszer instabilitása vagy a mediális oszlop rögzítése után fennmaradó instabilitás a következőképpen kezelendő.

Csökkentés

A laterálisan elmozdult metatarsusokat anatómiai helyzetbe kell állítani a kuboidhoz redukciós fogóval.
A redukció sikerességét vizuálisan és fluoroszkópiával ellenőrizni kell.

Rögzítés

Rögzítés céljából K-drótokat kell behelyezni a negyedik és ötödik metatarsus alapjából a kuboidba. A gyógyulás után a K-drótokat eltávolítják.

VI. Posztoperatív ellátás

A borítéket

Az első réteg nem ragadó, antimikrobiális kötés legyen. A lábat a lábujjakról a térdig steril párnázattal kell becsomagolni, kiemelve a medialis, lateralis és posterior régiókat.

Immobilizáció

- Az első két hét: Használjon háromoldalú gipszrögzítő készüléket, hagyva nyitottan az anterior részt a duzzanat befogadására. Ügyeljen arra, hogy a gipsz függőleges részei a medialis és lateralis oldalon ne fedjék egymást, és kerülje a poplitealis fossa és a vádli nyomását.
– Tiszta szalag-sérülések esetén, amelyeket rugalmas dinamikus rögzítéssel kezelnek, korai terhelés engedhető meg, és járógipsz használható.

Követés

- Utasítsa a beteget, hogy emelje fel a sérült végtagot (ülő helyzetben a lábfejnek a derék és a szív közötti magasságban kell lennie). Súlyos duzzanat esetén fekvő helyzetben történő megemelés szükséges.
- Kerülje a közvetlen nyomást a sarokra a nyomásfoltok megelőzése érdekében.

- A műtét utáni kötés általában a két hetes posztoperatív látogatásig marad a helyén, amikor a kötést lecserélik és röntgenfelvételeket készítenek. Ha fertőzés vagy kompartmentszindróma gyanúja merül fel, a kötést korábban is le kell távolítani a vizsgálat céljából.
- Szigorúan súlymentesítés addig, amíg a röntgenképen megerősített gyógyulás be nem következik, és a K-drótok (6–12 hét) / áthidaló eszközök (≥12 hét) eltávolításra nem kerülnek.
- Ösztönözze a naponta történő lábujjak mozgatását. A korai időszakban kerülje a formális fizikális terápiát.
- Ha gastrocnemius-kontraktúra alakul ki (gyakoribb középső lábfej / hátsó lábfej sérülések esetén), műtéti felszabadítás szükséges lehet.