Behandling av pediatriske supracondylære humerusfrakturer

I. Benanatomi: Den distale humerus består av en medial kolonne og en lateral kolonne, som er forbundet av den artikulære delen. Ved fraktur er den mediale og laterale kolonnen utsatt for forskyvning.

Den mediale og laterale kolonnen er forbundet av et tynt benfragment ved olekranonfossen.
* Dette området utgör en strukturell svakhet, noe som gjør det sårbar for fraktur.
* Når albuen strekkes forbi nøytral posisjon (ofte hyperstrekking hos barn), mister musklene sin mekaniske fordel.
* Olekranonen virker som et støttepunkt.
* Leddkapselen overfører strekkkrefter til den distale humerus, rett proksimalt til fysen.

II. Avbildningsundersøkelser: Enkle røntgenbilder er vanligvis tilstrekkelige. AP- og laterale bilder av albuen kreves. Ta bilder av den samme siden av underarmen/håndleddet for å vurdere eventuelle assosierte skader. Vurder tilstedeværelsen av det posteriore fettputtesignalet ved ikke-forskjøvde frakturer (angitt med pil).

Justering på lateral røntgen:
* Anterior humeral linje (AHL): Bør gå gjennom ossifikasjonsenteret til kapitellum.
* Kapitellært anterior vinkel: 30–40 grader.
* Lateral kapitellohumeral vinkel (LCHA): Bør være mindre enn 69 grader.
* Posteriort fettputtesignal: Sterkt indikativt på fraktur (mens et anteriort fettputtesignal kan forekomme uten fraktur).

Justering på AP-røntgen:
* Baumanns vinkel: Dannet av en linje vinkelrett på humeralaksen og en linje gjennom kapitellærfysen. Denne vinkelen har et bredt normalområde (9–26 grader). Den beste metoden for å fastslå normalitet er å ta et kontralateralt sammenligningsbilde.

III. Frakturtyper: Vanlige utvidelsestyper og fleksjonstyper av skader.

Utvidelsesrelaterte skader:
* Klassisk Gartland-klassifisering:
* Type 1: Uforflyttet.
* Type 2: Forflyttet brudd, men med intakt bakre leddhinge.
* Type 3: Forflyttet brudd med forstyrrelse av den bakre leddhingen.

* Modifisert Gartland-klassifisering:
* Type 2A: Bare saggitalplanvinkel. Egnet for lukket reduksjon og langarmstøpte, krever nærværende oppfølging.
* Type 2B: Budd med rotasjon, koronalt planvinkel (varus, valgus) og/eller translasjonskomponenter. Kan være assosiert med komminusjon eller impaksjon. Høy feilrate ved kun lukket reduksjon (uten perkutan pinning). Lukket reduksjon og perkutan pinning (CRPP) anbefales.

* Type 3: Fullstendig bakre forskyvning med forstyrrelse av den bakre leddhingemekanismen; periostskjeden er intakt.
* Type 4: Ustabil både i utstrekning og fleksjon; periostskjeden er forstyrret.
* Forskjell mellom type 3 og type 4: Forskjellen fastsettes intraoperativt ved hjelp av fluoroskopi mens pasienten er under anestesi – dette er en intraoperativ forskjell.

Fleksjonstype-skader:
* Kjennetegnes av større generell ustabilitet og høyere forekomst av komplikasjoner. Kan være assosiert med symptomer på ulnarnerven.
* Behandling: Enhver forskyvning krever lukket reduksjon og perkutan pinning (CRPP). Disse frakturtypene har en høyere rate av åpen reduksjon og perkutan pinning sammenlignet med utstrekningstype-frakturer.

IV. Ikke-operativ behandling: Unngå å støpe den svulmede albuen i mer enn 90 grader fleksjon. Nært oppfølging er avgjørende, spesielt ved type 2-frakturer. Hvis behandlet kun med lukket reduksjon, kan tap av reduksjon være så høyt som 48 % innen første uke. Risikofaktorer for forskyvning inkluderer: større initial forskyvning, type 2B-frakturer og pasienter med større overarms omkrets. Som vist på figuren fikk en pasient som ble behandlet konservativt fraktur-forskyvning på oppfølgende røntgenundersøkelse etter 3 uker og ble deretter operert med K-tråder.

V. Kirurgisk behandling:

Teknikk for lukket reduksjon:
* Bruk langsgående trekk for å gjenopprette lengde (kan kombineres med en «melk»-manøver).
* Korrigér translasjon i koronarplanet.
* Korrigér translasjon i sagittalplanet ved å trykke på olecranon for å flytte det distale fragmentet fremover og hyperflektere albuen.
* Underarmsstilling: pronasjon eller supinasjon.

«Tommelfingerregelen»: Peke tommelen mot retningen til den opprinnelige forskyvningen av den distale fragmentet.
* Posteromedial forskyvning → Pronasjon strammer den mediale bløtvevsleddet.
* Posterolateral forskyvning → Supinasjon strammer det laterale bløtvevsleddet. (Som vist på figuren)

Akseptable reduksjonskriterier:
* Den anteriore humerallinjen går gjennom kapitellum.
* Ingen betydelig sprek (indikerer bløtvevsinterposisjon).
* Ingen varus (Baumanns vinkel er økt).

Åpen reduksjonsteknikk:
* Prinsipp for valg av tilnærming: Følg metafysærranden.
* Anterior tilnærming: Indikert ved posterior forskyvning eller når det foreligger vaskulær skade og/eller medianerveskade.
* Medial tilnærming: Indikert ved posterolateral forskyvning eller fleksjonstyper av skader.
* Lateral tilnærming: Indikert ved posteromedial forskyvning.
* Posterior tilnærming: Unngås vanligvis; assosiert med dårligere resultater (stivhet, avaskulær nekrose, kosmetiske hensyn).
* Unngå skadde vevsplaner.
* Minimer ytterligere bløtvevsbeskadigelse.
* Som vist på figuren: For en fraktur med posterolateral forskyvning ble en medial tilnærming brukt for åpne reduksjon.

K-trådfikseringsteknikker:
* Bare lateral pinning:
* Mest brukt teknikk.
* Kan bruke 2 eller 3 K-tråder plassert lateralt.

* Krysspinning (medial og lateral):
* Gir biomekanisk stabilitet.
* Medfører risiko for iatrogen skade på ulnarisnerven.

* Hele-lateral pinning (divergent):
* Bærer en risiko for skade på nervus radialis.
* Brukes mindre vanligvis.

* Antegrad intramedullær nailing: Også beskrevet. Egnet for høye supracondylære frakturer.

* Biomekanikk: Kryssfiksering er den biomekanisk mest stabile konstruksjonen. For de fleste type-3-frakturer har imidlertid kryssfiksering ikke vist et tydelig klinisk fortrinn fremfor kun laterale fikseringsnåler. Kryssfiksering medfører en høyere risiko for iatrogen skade på nervus ulnaris (4,3 ganger økt risiko).

* Indikasjoner for medial fiksering inkluderer:
* Medial komminusjon.
* Proksimalt medial til distalt lateral oblik frakturmønster (omvendt oblik fraktur).
* Intraartikulære variantfrakturer. (Som vist på figuren).

* Medial pinning-teknikk:
* Plasser først to laterale K-tråder.
* Utvid albuen til 45 grader for å slappe av den ulnare nerven.
* Vær oppmerksom på subluksasjon av den ulnare nerven (forekommer hos ca. 16 % av barn, Zaltz 1996).
* Bruk tommelretraksjon eller en liten innskjæring for å beskytte den ulnare nerven under plassering av trådene.

* Iatrogen nerveparese etter operasjon: Det er uenighet om trådene bør fjernes.

* Ideelle krav til trådplassering: Bruk K-tråder med diameter 1,5–2 mm. Trådene skal gripe fat i den mediale og laterale kolonnen med et divergerende mønster. Større avstand mellom trådene øker stabiliteten. Som vist på figuren: trådkonfigurasjoner for type 2A-, 2B- og 3-frakturer.

* Oppnå stor avstand ved frakturstedet.
* Nåler bør følge metafysærens utvidelse for å fange den laterale kolonnen.
* Lateral plasserte nåler kan brukes for å fange den mediale kolonnen.
* Nåletipsene bør gripe den distale fragmentet like proksimalt til frakturlinjen.
* En tredje nål kan legges til mellom de to hovednålene for økt stabilitet.

Intraoperativ fluoroskopisk vurdering av stabilitet:
* Kontroller AP-alignering med albuen i utstrekning.
* Ta et ekte lateralt bilde for å vurdere alignering.
* Ta skjeve bilder for å vurdere reduksjon av den mediale og laterale kolonnen.
* Vurder dynamiske fluoroskopiske stressbilder for å evaluere stabiliteten til reduksjonskonstruksjonen (spesielt hvis begrenset oppfølging er planlagt).
* AP-stilling: Bruk rotasjonsstress, varus/valgus-stress.
* Sidestilling: Vurder omfanget av fleksjon og ekstensjon.

VI. Postoperativ behandling:

For å forhindre komplikasjoner som følge av postoperativ hevelse kan en gips med utskåret område (som vist på bildet) brukes.

K-ledertråder fjernes vanligvis 3–4 uker etter operasjonen.

VII. Oppsummering:

* En nøyaktig preoperativ nevrovasculær undersøkelse er avgjørende.
* Ikke overse ipsilaterale assosierte frakturer («flytende albue»-skader).
* Type 2A-frakturer kan behandles med lukket reduksjon og gips.
* Nært oppfølging er nødvendig for noen tilfeller som behandles ikke-operativt.
* Tidspunktet for kirurgi er bare akutt hvis det er tegn på vaskulær kompromittering.
* Kirurgisk behandling innebär vanligtvis lukket reduksjon og perkutan pinning (CRPP) samt modifikasjoner av denne.
* Det finnes ulike behandlingsvarianter for pediatriske supracondylære humerusfrakturer.