Behandling av pediatriska supracondylära humerusfrakturer

I. Benanatomi: Den distala humerusen består av en medial kolumn och en lateral kolumn, som är förbundna med den artikulära delen. Vid fraktur är den mediala och den laterala kolumnen benägna att förskjutas.

Den mediala och den laterala kolumnen är förbundna med ett tunt benfragment vid olekranafossan.
* Detta område utgör en strukturell svag punkt, vilket gör det särskilt benäget för fraktur.
* När armbågen sträcks förbi neutral position (vanligtvis hyperextension hos barn) förlorar musklerna sin mekaniska fördel.
* Olekranan fungerar som en vridpunkt.
* Ledkapseln överför extensionskrafter till den distala humerusen, precis proximalt till fysen.

II. Avbildningsstudier: Enkla röntgenbilder är vanligtvis tillräckliga. AP- och lateralvyer av armbågen krävs. Ta röntgenbilder av ipsilateral underarm/hand för att bedöma eventuella associerade skador. Utvärdera efter tecknet på posterior fettkudde vid icke-förskjutna frakturer (markerat med pil).

Justering på lateral röntgenbild:
* Anterior Humeral Line (AHL): Bör passera genom ossifikationscentrum för kapitellum.
* Kapitellärt anterior vinkel: 30–40 grader.
* Lateral Capitellohumeral Angle (LCHA): Bör vara mindre än 69 grader.
* Posterior fettkudde-tecken: Höggradigt indikativt för fraktur (medan ett anterior fettkudde-tecken kan förekomma även utan fraktur).

Justering på AP-radiografi:
* Baumanns vinkel: Bildas av en linje vinkelrät mot humerusaxeln och en linje genom kapitellärt fysiskt skikt. Denna vinkel har ett brett normalområde (9–26 grader). Den bästa metoden för att avgöra normalitet är att ta en kontralateral jämförelsebild.

III. Frakturtyper: Vanliga extensionstyp- och flexionstyp-skador.

Extensionstyp-skador:
* Klassisk Gartland-klassificering:
* Typ 1: Ej förskjuten.
* Typ 2: Förskjuten fraktur, men med intakt bakre gångjärn.
* Typ 3: Förskjuten fraktur med avbrott i det bakre gångjärnet.

* Modifierad Gartland-klassificering:
* Typ 2A: Endast vinkelavvikelse i sagittala planet. Lämplig för sluten reduktion och långarmsgips, kräver noggrann uppföljning.
* Typ 2B: Fraktur med rotationskomponent, vinkelavvikelse i koronala planet (varus, valgus) och/eller translationskomponenter. Kan vara associerad med komminution eller impaktion. Hög misslyckandefrekvens vid endast sluten reduktion (utan perkutana nitar). Sluten reduktion och perkutana nitar (CRPP) rekommenderas.

* Typ 3: Fullständig bakre förskjutning med avbrott i det bakre gångjärnsmekanismen; periostslidan är intakt.
* Typ 4: Instabil både i extension och flexion; periostslidan är avbruten.
* Skillnaden mellan typ 3 och typ 4: Skillnaden görs intraoperativt med fluoroskopi med patienten under anestesi – detta är en intraoperativ skillnad.

Flexionsrelaterade skador:
* Karakteriseras av större total instabilitet och högre komplikationsfrekvens. Kan vara associerade med symtom från ulnarisnerven.
* Behandling: All förskjutning kräver slutet reduktion och perkutan nysting (CRPP). Dessa frakturer har en högre frekvens av öppen reduktion och perkutan nysting jämfört med extensionsrelaterade frakturer.

IV. Icke-kirurgisk behandling: Undvik att gipsa den svullna armbågen i mer än 90 grader flexion. Nära uppföljning är avgörande, särskilt vid frakturer av typ 2. Om behandling endast består av sluten reduktion kan förlusten av reduktion uppgå till så mycket som 48 % inom den första veckan. Riskfaktorer för förskjutning inkluderar: större initial förskjutning, frakturer av typ 2B samt patienter med större överarmsomkrets. Som framgår av figuren fick en patient som behandlades konservativt frakturförskjutning vid uppföljningsröntgen efter tre veckor och genomgick därefter kirurgisk fixering med K-nålar.

V. Kirurgisk behandling:

Teknik för sluten reduktion:
* Tillämpa longitudinell dragkraft för att återställa längden (kan kombineras med en "mjölkning"-manöver).
* Korrigera translation i koronareplanet.
* Korrigera translation i sagittaleplanet genom att applicera tryck på olecranon för att förflytta den distala fragmentet framåt och hyperflexa armbågen.
* Underarmsposition: pronation eller supination.

"Tumregeln": Rikta tummen mot den ursprungliga förskjutningsriktningen för den distala fragmentet.
* Posteromedial förskjutning → Pronation spänner den mediala mjukdelshängen.
* Posterolateral förskjutning → Supination spänner den laterala mjukdelshängen. (Enligt figuren)

Godtagbara kriterier för reduktion:
* Den anterio-humerala linjen går genom kapitellum.
* Ingen betydande spricka (tyder på att mjukdelar är inklämda).
* Ingen varus (Baumanns vinkel är ökad).

Teknik för öppen reduktion:
* Princip för val av tillvägagångssätt: Följ metaphysära kammen.
* Anterior tillvägagångssätt: Indicerat vid posterior förskjutning eller när kärlskada och/eller medianusnervskada är närvarande.
* Medialt tillvägagångssätt: Indicerat vid posterolateral förskjutning eller skador av flexionstyp.
* Lateral tillvägagångssätt: Indicerat vid posteromedial förskjutning.
* Posterior tillvägagångssätt: Undviks i allmänhet; associerat med sämre resultat (styvheter, avaskulär nekros, estetiska bekymmer).
* Undvik skadade vävnadsplaner.
* Minimera ytterligare vävnadsskada.
* Som visas i figuren: För en fraktur med posterolateral förskjutning användes en medial tillvägagångssätt för öppen reduktion.

K-trådsfixeringstekniker:
* Endast laterala trådar:
* Vanligaste tekniken.
* Kan använda 2 eller 3 lateralt placerade K-trådar.

* Korsvis trådning (medial och lateral):
* Ger biomekanisk stabilitet.
* Medför en risk för iatrogen skada på ulnarisnerven.

* Endast laterala trådar (divergerande):
* Medför en risk för skada på nervus radialis.
* Mindre vanligt använd.

* Antegrade intramedullär nailing: Även beskriven. Lämplig för höga supracondylära frakturer.

* Biomekanik: Korsvis fixering är den biomekaniskt stabilaste konstruktionen. För de flesta typ-3-frakturerna har dock korsvis fixering inte visat ett tydligt kliniskt fördel över endast lateralt placerad fixering. Korsvis fixering medför en högre risk för iatrogen skada på nervus ulnaris (4,3 gånger ökad risk).

* Indikationer för medial fixering inkluderar:
* Medial komminution.
* Proximalt medialt till distalt lateralt oblikt frakturmönster (omvänt oblikt frakturmönster).
* Intraartikulära variantfrakturer. (Enligt figuren.)

* Teknik för mediala nålfixering:
* Placera först två laterala K-nålar.
* Sträck ut armbågen till 45 grader för att avslappna ulnarisnerven.
* Var medveten om subluxation av ulnarisnerven (förekommer hos ca 16 % av barn, Zaltz 1996).
* Använd tummretaktion eller en liten incision för att skydda ulnarisnerven under placeringen av nålarna.

* Iatrogen nervparalys efter operation: Det finns oenighet om huruvida nålarna bör tas bort.

* Krav på ideal placering av nålar: Använd K-nålar med diameter 1,5–2 mm. Nålarna ska gripa i den mediala och laterala kolumnen med ett divergerande mönster. Större separation mellan nålarna ökar stabiliteten. Som illustrerat i figuren visas nålkonfigurationer för frakturtyp 2A, 2B och 3.

* Upnå stor separation vid frakturstället.
* Näglarna bör följa metaphysära utvidgningen för att fånga den laterala kolumnen.
* Lateralt placerade näglar kan användas för att fånga den mediala kolumnen.
* Nägelspetsarna bör gripa den distala fragmentet precis proksimalt till frakturlinjen.
* En tredje navel kan läggas till mellan de två huvudsakliga nävlarna för ökad stabilitet.

Intraoperativ fluoroskopisk bedömning av stabilitet:
* Kontrollera AP-linjering med armbågen i extension.
* Ta en sann lateral vy för att bedöma linjeringen.
* Ta oblika vyer för att bedöma reduktionen av den mediala och den laterala kolumnen.
* Överväg dynamiska fluoroskopiska stressvyer för att utvärdera stabiliteten i reduktionskonstruktionen (särskilt om begränsad uppföljning är planerad).
* AP-visning: Tillämpa rotationsstress, varus-/valgusstress.
* Sidovisning: Bedöma omfånget av flexion och extension.

VI. Postoperativ hantering:

För att förhindra komplikationer från postoperativ svullnad kan ett gipsförband med utskärning (som visas på bilden) användas.

K-trådar tas vanligtvis bort 3–4 veckor efter operationen.

VII. Sammanfattning:

* En noggrann preoperativ neurovaskulär undersökning är avgörande.
* Glöm inte ipsilaterala associerade frakturer ("flytande armbåge"-skador).
* Typ 2A-frakturer kan behandlas med sluten reduktion och gipsförband.
* Nära uppföljning krävs för vissa fall som behandlats icke-operativt.
* Tidpunkten för kirurgisk ingripande är endast akut om tecken på vaskulär kompromettering föreligger.
* Kirurgisk behandling innebär vanligtvis stängd reduktion och perkutan nistning (CRPP) samt dess modifikationer.
* Det finns olika behandlingsvarianter för pediatriska supracondylära humerusfrakturer.