Балдардын супракондилардык плечевая сыйынтыгынын сыныгын дарылоо

I. Сөңгүк анатомиясы: Дисталдык гумерус медиалдык жана латералдык колоннодан турат, алар искусык бөлүгү менен бириккен. Сыныкта медиалдык жана латералдык колоннолор орун алмашууга эң көп учурайт.

Медиалдык жана латералдык колоннолор олекранондун чөйрөсүндөгү жуп-жуп түшкөн сөңгүк фрагменти менен бириккен.
* Бул аймақ структуралык тапшырмасыз аймак болуп саналат жана сыныкка ичке турат.
* Локтун нейтралдык позициядан тышкары (бала үчүн көбүнчө гиперэкстенсия) тартылганда, булчандар механикалык артыкчылыктарын жоготот.
* Олекранон таяныч нүктөсү катары иштейт.
* Бурылыш капсуласы экстенсия күчүн физиске жакын дисталдык гумеруста өткөрөт.

II. Томографиялык изилдөөлөр: Жөнөкөй рентген сүрөттөрү ар кандай учурда жетиштүү. Локтун АР жана латералдык көрүнүштөрү талап кылынат. Бир жактагы алдыңкы кол/бурулган башынын рентген сүрөттөрүн алып, байланыштуу жараланууларды баалоо үчүн талап кылынат. Жылжыбаган сыныктарда арка жагындагы майлык жабынынын белгисин баалоо керек (стрелка менен көрсөтүлгөн).

Латералдык рентген сүрөтүндөгү түзүлүш:
* Алдыңкы плечелүү сызык (AHL): Капителлумдун окшоштук борборунан өтүшү керек.
* Капителлардын алдыңкы бурчусу: 30–40 градус.
* Жанынан капителло-плечелүү бурчу (LCHA): 69 градустан аз болушу керек.
* Арткы майлык жамгырчык белгиси: Сыныктын болгондугун күчтүү көрсөтөт (ал эми алдыңкы майлык жамгырчык белгиси сыныксыз да кездеше алат).

AP рентгенограммасындагы түзүлүш:
* Бауманн бурчу: Плечелүү остьго перпендикуляр сызык менен капителлардын физисинен өткөн сызык ортосундагы бурч. Бул бурчтун нормалдуу диапазону кең (9–26 градус). Нормалдуулукту аныктоонун эң жакшы ыкмасы — каршы тараптагы салыштыруу рентгенограммасын алуу.

III. Сыныктардын түрлөрү: Жайылган жана бүкүлгөн түрдөгү жараалануулар.

Жайылган түрдөгү жараалануулар:
* Классикалык Гартланд классификациясы:
* 1-тип: Жылжытпаган.
* 2-тип: Жылжыган сынык, бирок арткы шарнир сакталган.
* 3-тип: Жылжыган сынык жана арткы шарнир бузулган.

* Модификацияланган Гартленд классификациясы:
* 2А-тип: Сагитталь тегиздиктеги бурчтук ийилүү гана. Жабык редукция жана узун кол кастынга жарамдуу, бирок жакындан көзөмөл талап кылынат.
* 2Б-тип: Ротациялык, корональ тегиздиктеги бурчтук ийилүү (варус, валгус) жана/же трансляциялык компоненттери бар сынык. Сыныкта чачыранды же чымчыранды болушу мүмкүн. Жабык редукция гана менен табыттык деңгээли төмөн (перкутан пиндингсиз). Жабык редукция жана перкутан пиндинг (ЖРПП) көрсөтүлгөн.

* 3-тип: Толугу менен арткы жылжып кетүү жана арткы шарнир механизминин бузулушу; периосттуу көчөт сакталган.
* Түр 4: Экөөнчө да, ийилүүдө да тургансыз; периосттун кабыгы бузулган.
* Түр 3 жана Түр 4 арасындагы айырмачылык: Айырмачылык анестезияда жаткан пациентте флюороскопияны колдонуп операция учурунда аныкталат — бул операция учурунда аныкталган айырмачылык.

Ийилүү тибиндеги жаралануулар:
* Жалпысынан тургансыздык жогору жана көп компликацияларга алып келет. Улнар нервдик белгилер менен байланышкан болушу мүмкүн.
* Дарылоо: Кандайдыр бир орун алмашуу жабык редукция жана перкутан пиндинг (ЖРПП) талап кылат. Бул сыныктардын ачык редукция жана перкутан пиндинг иштетилүүсү ийилүү тибиндеги сыныктарга караганда жогору.

IV. Операциялык эмес дарылоо: Шишилган локтун 90 градустан көбүрөөк ийилүүсүнө таштандын башын жасабаңыз. Айрыкча 2-типтеги сынгылар үчүн жакын баакылардын көзөмөлү маанилүү. Эгерде жабык редукция менен гана дарыланса, биринчи аптада редукциянын жоголушу 48% чейин жетиши мүмкүн. Ылдамдаштыруу факторлору: баштапкы чоң ийилүү, 2B-типтеги сынгылар жана жогорку колдун чоң оюлгунун диаметри бар пациенттер. Сүрөттө көрсөтүлгөндөй, консервативдик дарылоо менен дарыланган пациент 3 апта өткөндөн кийин рентгенде сынгылардын жылышын көрсөтүп, андан кийин К-сималар менен хирургиялык фиксацияга дуушар болгон.

V. Хирургиялык дарылоо:

Жабык редукция техникасы:
* Узундугун калыбына келтирүү үчүн продольдук тартуу колдонуңуз («сүт сүзүү» жолу менен бирге колдонууга болот).
* Короналдык тегиздиктеги жылышты түзөңүз.
* Олецранонго басым түзүп, дисталдык фрагментти алгыга жылдырып жана локтту гиперийилүү менен сагиттальдык тегиздиктеги жылышты түзөңүз.
* Алдыңкы колдун абалы: пронация же супинация.

баш бармақ эрежеси: Баш бармагын дисталдык фрагменттин баштапкы жылжу баагытына карай багыттаңыз.
* Постеромедиалдык жылжу → Пронация медиалдык жумшак ткань шарнирин кыскартат.
* Постеролатералдык жылжу → Супинация латералдык жумшак ткань шарнирин кыскартат. (Сурооттогу сызма боюнча)

Кабыл алынган редукция критерийлери:
* Алгы плечелүү сызык капителлум аркылуу өтөт.
* Очуку жок (жумшак ткань интерпозициясын көрсөтөт).
* Варус жок (Бауманн бурчунун чоңойгону).

Ачык редукция техникасы:
* Жакындашуу тандоо принциби: Метафиздик жолугун издөө.
* Алдыңкы ыкма: Арткы жакка чыгыш үчүн көрсөтүлгөн, же кан тамырларынын жана/же медиан нервинин ооругу бар учурда.
* Ички ыкма: Арт-тышкы жакка чыгыш же бүктүрүү типтеги оорулар үчүн көрсөтүлгөн.
* Тышкы ыкма: Арт-ички жакка чыгыш үчүн көрсөтүлгөн.
* Арткы ыкма: Жалпысынан жокко чыгарылат; жаман натыйжаларга (катуулук, аваскуляр некроз, косметикалык маселелер) алып келет.
* Ооруга учураган ткань тегиздиктеринен качыныңыз.
* Топурак ткандарынын ары да бузулушун минималдаңыз.
* Сурооттогу сүрөттө көрсөтүлгөндөй: Постеролатералдык орун алмашуу менен сынган учурда ачык редукция үчүн медиалдык жактан кирүү колдонулган.

К-сималары менен фиксациялык техниканын түрлөрү:
* Латералдык гана сималар менен фиксация:
* Эң көп колдонулган техника.
* 2 же 3 латералдык жактан коюлган К-сималарын колдонууга болот.

* Крест-сималар менен фиксация (медиалдык жана латералдык):
* Биомеханикалык туруктуулук берет.
* Иатрогендик улнар нервинин зыянга учуруу коркунучун төртүрөт.

* Бардык латералдык сималар менен фиксация (ажыраган)
* Радиалдык нервга зыян келтирүүнүн рискиси бар.
* Аз колдонулат.

* Антеграддык интрамедуллярдык наилдик: Ошондой эле сүрөттөлгөн. Жогорку супракондилдик сыныктар үчүн жарамдуу.

* Биомеханика: Крест-пиндинг биомеханикалык түрдө эң туруктуу конструкция. Бирок, оңдуктун көпчүлүгүндө 3-тип сыныктар үчүн крест-пиндинг латералдык гана пиндингге караганда ачык клиникалык артыкчылык көрсөтпөгөн. Крест-пиндинг иатрогендик улнардык нервга зыян келтирүүнүн жогорку рискин төрттөн бирге чейин көбөйтөт.

* Медиалдык пиндинг үчүн көрсөтмөлөр:
* Медиалдык комминутация.
* Проксимальдык медиалдан дисталдык латералга облик сынык шаблоны (тескери облик сынык).
* Интраартикулярдык вариант сыныктар. (Сүрөттө көрсөтүлгөн.)

* Медиалдык тигизүү ыкмасы:
* Алгач эки латералдык К-сымалттарды орнотуңуз.
* Төш нервдун кысылуусун жоюу үчүн локтунду 45 градуска чейин жайгаштырыңыз.
* Төш нервдун сублюксациясына (балдардын ~16% инда кездешет, Zaltz 1996) көңүл бургуңуз.
* Төш нервдун тигизүү учурундагы зыяндан коргоо үчүн баармакты тартып же кичинекей тиштөөнү колдонуңуз.

* Операциядан кийинки иатрогендик нерв парези: Тигизүүлөрдү алып салуу керекчилиги жөнүндө талаш-тартыш бар.

* Тигизүүлөрдү орнотуу үчүн идеалдык талаптар: 1,5–2 мм К-сымалттарды колдонуңуз. Тигизүүлөр медиалдык жана латералдык колонналарга таасир этүүчү жана айрым түрдөгү шаблон менен орнотулушу керек. Тигизүүлөрдүн ортосундагы аралыктын кеңейиши туруктуулукту жогорулатат. Сүрөттө 2А, 2В жана 3 түрдөгү сынгылар үчүн тигизүүлөрдүн конфигурациялары көрсөтүлгөн.

* Сынгылардын жеринде кең аралык түзүңүз.
* Түйүндөр метафиздик жайылган бөлүгүнө тиешелүү болушу керек, анткени ал жанында жаткан баракчаны камтыйт.
* Жанында жаткан түйүндөр медиалдык баракчаны камтый алат.
* Түйүндүн учу сынгандын сызыгына жакын, бирок анын жогорусунда жаткан дисталдык фрагментке тийиши керек.
* Кошумча туруктуулук үчүн эки негизги түйүндүн ортосуна үчүнчү түйүн кошууга болот.

Операция убагында флюороскопиялык туруктуулук баалоосу:
* Локтун түзүлгөн күйүндө AP-алмашууну текшерүү.
* Алмашууну баалоо үчүн чыныгы латералдык көрүнүш алуу.
* Медиалдык жана латералдык баракчалардын жабылуусун баалоо үчүн облик көрүнүштөр алуу.
* Редукция конструкциясынын туруктуулугун баалоо үчүн динамик флюороскопиялык стресс көрүнүштөрүн карап чыгуу (ачыкка чейинки көзөмөлдүн чектелген болушу пландан чыккан учурда айрыкча маанилүү).
* Алдынан көрүнүш: Айлануу стресси, варус/валгус стресси колдонуу.
* Жанынан көрүнүш: Булуңдануу жана түзөтүлүүнүн диапазонун баалоо.

VI. Операциядан кийинки башкаруу:

Операциядан кийинки шишилүүдөн келип чыккан кыйынчылыктарды болтурбоо үчүн (сүрөттө көрсөтүлгөн) чыгышы бар гипс колдонулат.

К-сималарды адатта операциядан кийин 3–4 аптадан кийин алып салат.

VII. Кыскача:

* Талапкерлик нерво-тамырдык текшерүүнүн тактыгы өтө маанилүү.
* Бир жактагы байланышкан сыныктарды («жүзүп жүрүүчү локоть» иштери) унутпоо керек.
* 2А тиби сыныктарды жабык редукция жана гипстеген менен дарылоо мүмкүн.
* Кээ бир операциясыз дарыланган учурларда жакын баакылар керек.
* Операциянын убактысы тек тамырдык компромисс белгилери бар учурда гана тез ишке ашырылат.
* Хирургиялык дарылоо адатта жабык калыбына келтирүү жана перкутандык тигилөө (ЖККТ) жана анын өзгөртүлгөн варианттарын камтыйт.
* Балдардын супракондилардык башында жайгашкан сыныктары үчүн дарылоо вариациялары бар.