শিশুদের সুপ্রাকন্ডিলার হিউমেরাস ফ্র্যাকচারের চিকিৎসা

I. অস্থির শরীরবিদ্যা: দূরবর্তী হিউমেরাস একটি মধ্য স্তম্ভ এবং একটি পার্শ্ব স্তম্ভ নিয়ে গঠিত, যারা চলনযোগ্য অংশ দ্বারা সংযুক্ত। ফ্র্যাকচারের সময়, মধ্য ও পার্শ্ব স্তম্ভ সরণের ঝুঁকিতে থাকে।

মধ্য ও পার্শ্ব স্তম্ভগুলি অলেক্রানন ফসা-এ একটি পাতলা অস্থি খণ্ড দ্বারা সংযুক্ত।
* এই অঞ্চলটি একটি গঠনগত দুর্বল বিন্দু নির্দেশ করে, যা ফ্র্যাকচারের প্রতি সংবেদনশীল করে তোলে।
* কনিষ্ঠ অবস্থার বাইরে কনুই প্রসারিত হলে (সাধারণত শিশুদের মধ্যে অতিপ্রসারণ), পেশিগুলি তাদের যান্ত্রিক সুবিধা হারায়।
* অলেক্রানন একটি ফুলক্রাম (অবলম্বন বিন্দু) হিসেবে কাজ করে।
* যোজক থলি প্রসারণ বলগুলিকে দূরবর্তী হিউমেরাসের ফাইসিসের ঠিক উপরের অংশে স্থানান্তরিত করে।

II. চিত্রায়ন পরীক্ষা: সাধারণ রেডিওগ্রাফ সাধারণত যথেষ্ট। কনুইয়ের এ.পি. (অ্যান্টেরিওর-পোস্টেরিয়র) এবং ল্যাটারাল (পার্শ্ব) দৃশ্য আবশ্যক। সম্পর্কিত আঘাত মূল্যায়নের জন্য একই পাশের অগ্রভাগ/কবজির রেডিওগ্রাফ নেওয়া হবে। সরণহীন ফ্র্যাকচারে পিছনের ফ্যাট প্যাড সাইন মূল্যায়ন করুন (তীর চিহ্নিত)।

ল্যাটারাল রেডিওগ্রাফে সারিবদ্ধতা:
* অ্যান্টিরিয়র হিউমেরাল লাইন (AHL): এটি ক্যাপিটেলামের অস্টিওফাইকেশন কেন্দ্রের মধ্য দিয়ে অতিক্রম করা উচিত।
* ক্যাপিটেলার অ্যান্টিরিয়র অ্যাঙ্গেল: ৩০-৪০ ডিগ্রি।
* ল্যাটারাল ক্যাপিটেলোহিউমেরাল অ্যাঙ্গেল (LCHA): ৬৯ ডিগ্রির চেয়ে কম হওয়া উচিত।
* পোস্টিরিয়র ফ্যাট প্যাড সাইন: ফ্র্যাকচারের উপস্থিতির খুবই সূচক (যেখানে অ্যান্টিরিয়র ফ্যাট প্যাড সাইন ফ্র্যাকচার ছাড়াই দেখা যেতে পারে)।

এ.পি. রেডিওগ্রাফে অ্যালাইনমেন্ট:
* বাউম্যান’স অ্যাঙ্গেল: হিউমেরাল অক্ষের সাথে লম্বভাবে আঁকা একটি রেখা এবং ক্যাপিটেলার ফাইসিসের মধ্য দিয়ে আঁকা একটি রেখা দ্বারা গঠিত। এই কোণের স্বাভাবিক পরিসর বিস্তৃত (৯-২৬ ডিগ্রি)। স্বাভাবিকতা নির্ধারণের সর্বোত্তম পদ্ধতি হল বিপরীত পার্শ্বের তুলনামূলক ছবি গ্রহণ করা।

III. ফ্র্যাকচারের প্রকার: সাধারণ এক্সটেনশন-ধরনের এবং ফ্লেক্সন-ধরনের আঘাত।

এক্সটেনশন-ধরনের আঘাত:
* ক্লাসিক গার্টল্যান্ড শ্রেণিবিভাগ:
* ধরন ১: অস্থিস্থানচ্যুত নয়।
* ধরন ২: স্থানচ্যুত ফ্র্যাকচার, কিন্তু পশ্চাৎ হিঞ্জ অক্ষত।
* ধরন ৩: স্থানচ্যুত ফ্র্যাকচার যেখানে পশ্চাৎ হিঞ্জ বিঘ্নিত হয়েছে।

* পরিমার্জিত গার্টল্যান্ড শ্রেণিবিভাগ:
* ধরন ২এ: শুধুমাত্র স্যাগিটাল তলে কোণিক বিচ্যুতি। বন্ধ হ্রাস ও দীর্ঘ বাহুর জিপস বাঁধাইয়ের জন্য উপযুক্ত, যার জন্য ঘনিষ্ঠ অনুসরণ প্রয়োজন।
* টাইপ 2B: ফ্র্যাকচার যাতে ঘূর্ণন, করোনাল তলে কোণিক বিচ্যুতি (ভ্যারাস, ভ্যালগাস) এবং/অথবা স্থানান্তরিত উপাদান রয়েছে। এটি সাধারণত কমিনিউশন বা ইম্প্যাকশনের সাথে যুক্ত হতে পারে। শুধুমাত্র বন্ধ হ্রাসের মাধ্যমে চিকিৎসার ব্যর্থতার হার উচ্চ (পারকিউটেনিয়াস পিনিং ছাড়া)। বন্ধ হ্রাস ও পারকিউটেনিয়াস পিনিং (সিআরপিপি) সুপারিশ করা হয়।

* ধরন ৩: পূর্ণ পশ্চাৎ স্থানচ্যুতি যেখানে পশ্চাৎ হিঞ্জ যান্ত্রিক ব্যবস্থা বিঘ্নিত হয়েছে; পেরিঅস্টিয়াল স্লিভ অক্ষত রয়েছে।
* ধরন ৪: দুই দিকে—বিস্তার ও বাঁকানো—উভয় ক্ষেত্রেই অস্থিতিশীল; পেরিঅস্টিয়াল স্লিভ বিঘ্নিত হয়েছে।
* ধরন ৩ বনাম ধরন ৪ এর পার্থক্য নির্ণয়: রোগী স্থিরীকৃত অবস্থায় ফ্লুওরোস্কোপি ব্যবহার করে অপারেশনের সময় পার্থক্য নির্ণয় করা হয়—এটি একটি অপারেশনের সময়কার পার্থক্য নির্ণয়।

ফ্লেক্সন-ধরনের আঘাত:
* সামগ্রিকভাবে অধিক অস্থিস্থায়িত্ব এবং উচ্চতর জটিলতার হার দ্বারা বৈশিষ্ট্যযুক্ত। ইউলনার স্নায়ুর লক্ষণের সাথে এর সম্পর্ক থাকতে পারে।
* চিকিত্সা: যেকোনো স্থানচ্যুতির ক্ষেত্রে বন্ধ হ্রাস (ক্লোজড রিডাকশন) এবং পারকিউটেনিয়াস পিনিং (সিআরপিপি) প্রয়োজন। এই ফ্র্যাকচারগুলির খোলা হ্রাস ও পারকিউটেনিয়াস পিনিংয়ের হার এক্সটেনশন-ধরনের ফ্র্যাকচারের তুলনায় বেশি।

চতুর্থ: অ-অপারেটিভ চিকিৎসা: বাড়তি ফ্লেক্সন (৯০ ডিগ্রির বেশি) এর মধ্যে ফুলে যাওয়া কনুইটি জিপসাম বাঁধানো এড়ানো উচিত। বিশেষ করে টাইপ ২ ফ্র্যাকচারের ক্ষেত্রে ঘন ঘন অনুসরণ অত্যাবশ্যক। শুধুমাত্র বন্ধ হ্রাস (closed reduction) দ্বারা চিকিৎসা করলে প্রথম সপ্তাহের মধ্যে হ্রাস হারানোর হার ৪৮% পর্যন্ত হতে পারে। স্থানচ্যুতির ঝুঁকির কারকগুলির মধ্যে রয়েছে: প্রাথমিকভাবে বেশি স্থানচ্যুতি, টাইপ ২বি ফ্র্যাকচার এবং উচ্চ আকারের ঊর্ধ্ব বাহু পরিধি সম্পন্ন রোগীরা। চিত্রে দেখানো হয়েছে যে, একজন রোগীকে সংরক্ষণমূলক চিকিৎসা দেওয়া হয়েছিল, কিন্তু ৩ সপ্তাহ পরে অনুসরণ এক্স-রে-এ ফ্র্যাকচার স্থানচ্যুতি দেখা গেছে এবং পরবর্তীতে কে-তার (K-wires) দ্বারা শল্য চিকিৎসা করা হয়েছিল।

ভি. শল্য চিকিৎসা:

বন্ধ হ্রাস পদ্ধতি:
* দৈর্ঘ্য পুনরুদ্ধারের জন্য দীর্ঘাকার ট্রাকশন প্রয়োগ করুন ("মিল্কিং" পদ্ধতির সমন্বয়ে প্রয়োগ করা যেতে পারে)।
* করোনাল প্লেনে অনুবাদ (translation) সঠিক করুন।
* ওলেক্রাননে চাপ প্রয়োগ করে স্যাগিটাল প্লেনে অনুবাদ সঠিক করুন, যাতে দূরবর্তী খণ্ডটি অগ্রভাগে স্থানান্তরিত হয় এবং কনুইটি অতি-ফ্লেক্স হয়।
* অগ্রবাহুর অবস্থান: প্রোনেশন বা সুপিনেশন।

"আঙুলের নিয়ম": দূরবর্তী খণ্ডের প্রাথমিক সরণের দিকে বুড়ো আঙুলটি নির্দেশ করুন।
* পোস্টেরোমিডিয়াল সরণ → প্রোনেশন মধ্য সফট টিস্যু হিঞ্জকে টান দেয়।
* পোস্টেরোল্যাটারাল সরণ → সুপিনেশন পার্শ্বীয় সফট টিস্যু হিঞ্জকে টান দেয়। (চিত্রে দেখানো হয়েছে)

গ্রহণযোগ্য রিডাকশনের মানদণ্ড:
* অ্যান্টিরিয়র হিউমেরাল লাইন ক্যাপিটেলামের মধ্য দিয়ে অতিক্রম করে।
* কোনো উল্লেখযোগ্য ফাঁক নেই (যা সফট টিস্যু ইন্টারপোজিশন নির্দেশ করে)।
* কোনো ভ্যারাস নেই (বাউম্যানের কোণ বৃদ্ধি পেয়েছে)।

ওপেন রিডাকশন পদ্ধতি:
* অ্যাপ্রোচ নির্বাচনের নীতি: মেটাফিসিয়াল রিজ অনুসরণ করুন।
* অ্যান্টিরিয়র অ্যাপ্রোচ: পোস্টিরিয়র ডিসপ্লেসমেন্টের ক্ষেত্রে বা যখন ভাসকুলার ইনজুরি এবং/অথবা মিডিয়ান নার্ভ ইনজুরি বিদ্যমান থাকে, তখন এটি নির্দেশিত।
* মেডিয়াল অ্যাপ্রোচ: পোস্টেরোল্যাটারাল ডিসপ্লেসমেন্ট বা ফ্লেক্সন-টাইপ ইনজুরির ক্ষেত্রে নির্দেশিত।
* ল্যাটারাল অ্যাপ্রোচ: পোস্টেরোমেডিয়াল ডিসপ্লেসমেন্টের ক্ষেত্রে নির্দেশিত।
* পোস্টিরিয়র অ্যাপ্রোচ: সাধারণত এড়ানো হয়; এটি খারাপ ফলাফলের (দৃঢ়তা, অ্যাভাসকুলার নেক্রোসিস, সৌন্দর্যগত উদ্বেগ) সাথে যুক্ত।
* আহত টিস্যু প্লেনগুলি এড়ানো উচিত।
* আরও নরম টিস্যু ক্ষতি কমানো।
* চিত্রে দেখানো হয়েছে: পোস্টেরোল্যাটারাল স্থানচ্যুতি সহ ফ্র্যাকচারের ক্ষেত্রে ওপেন রিডাকশনের জন্য মেডিয়াল অ্যাপ্রোচ ব্যবহার করা হয়েছিল।

কে-ওয়্যার ফিক্সেশন পদ্ধতি:
* শুধুমাত্র ল্যাটারাল পিনিং:
* সবচেয়ে বেশি ব্যবহৃত পদ্ধতি।
* ২ বা ৩টি ল্যাটারালি স্থাপিত কে-ওয়্যার ব্যবহার করা যেতে পারে।

* ক্রস পিনিং (মেডিয়াল ও ল্যাটারাল):
* বায়োমেকানিক্যাল স্থিতিশীলতা প্রদান করে।
* এটি আইয়াট্রোজেনিক আলনার স্নায়ু ক্ষতির ঝুঁকি বহন করে।

* সম্পূর্ণ ল্যাটারাল পিনিং (অভিসারী)
* রেডিয়াল স্নায়ুর ক্ষতির ঝুঁকি বহন করে।
* কম প্রচলিত।

* অ্যান্টিগ্রেড ইন্ট্রামেডুলারি নেইলিং: এটিও বর্ণনা করা হয়েছে। উচ্চ সুপ্রাকন্ডাইলার ফ্র্যাকচারের জন্য উপযুক্ত।

* বায়োমেকানিক্স: ক্রস-পিনিং বায়োমেকানিক্যালি সবচেয়ে স্থিতিশীল কনস্ট্রাক্ট। তবে, অধিকাংশ টাইপ ৩ ফ্র্যাকচারের ক্ষেত্রে ক্রস-পিনিং এর তুলনায় শুধুমাত্র ল্যাটারাল পিনিং-এর ক্লিনিক্যাল সুবিধা স্পষ্টভাবে প্রমাণিত হয়নি। ক্রস-পিনিং-এর ফলে আইয়াট্রোজেনিক আলনার স্নায়ুর ক্ষতির ঝুঁকি বেশি (৪.৩ গুণ বৃদ্ধি পায়)।

* মেডিয়াল পিনিং-এর নির্দেশনা অন্তর্ভুক্ত:
* মেডিয়াল কমিনিউশন।
* প্রক্সিমাল মেডিয়াল থেকে ডিস্টাল ল্যাটারাল অবলিক ফ্র্যাকচার প্যাটার্ন (রিভার্স অবলিক ফ্র্যাকচার)।
* ইন্ট্রা-আর্টিকুলার ভ্যারিয়েন্ট ফ্র্যাকচার। (চিত্রে দেখানো হয়েছে।)

* মেডিয়াল পিনিং পদ্ধতি:
* প্রথমে দুটি ল্যাটারাল কে-ওয়্যার স্থাপন করুন।
* আলনার স্নায়ুকে শিথিল করতে কনুই ৪৫ ডিগ্রি পর্যন্ত এক্সটেন্ড করুন।
* আলনার স্নায়ুর সাবলাক্সেশনের প্রতি সচেতন থাকুন (প্রায় ১৬% শিশুতে এটি দেখা যায়, জাল্টজ ১৯৯৬)।
* পিন স্থাপনের সময় আলনার স্নায়ুকে রক্ষা করতে বুড়ো আঙুল দিয়ে টান দেওয়া বা ছোট চিড় করা ব্যবহার করুন।

* অপারেশনের পর আইয়াট্রোজেনিক স্নায়ু পালসি: পিনগুলি অপসারণ করা উচিত কিনা নিয়ে বিতর্ক রয়েছে।

* আদর্শ পিন স্থাপনের প্রয়োজনীয়তা: ১.৫–২ মিমি কে-ওয়্যার ব্যবহার করুন। পিনগুলি মেডিয়াল ও ল্যাটারাল কলামে সংযুক্ত হওয়া উচিত এবং ডাইভার্জেন্ট প্যাটার্নে স্থাপন করা হবে। পিনগুলির মধ্যে বেশি দূরত্ব স্থিতিশীলতা বৃদ্ধি করে। চিত্রে দেখানো হয়েছে টাইপ ২এ, ২বি এবং ৩ ফ্র্যাকচারের জন্য পিন কনফিগারেশন।

* ফ্র্যাকচার সাইটে প্রশস্ত দূরত্ব অর্জন করুন।
* পিনগুলি পার্শ্বীয় স্তম্ভ ধরে রাখতে মেটাফিজিয়াল ফ্লেয়ার অনুসরণ করা উচিত।
* পার্শ্বীয়ভাবে স্থাপিত পিনগুলি মধ্য স্তম্ভ ধরে রাখতে ব্যবহার করা যেতে পারে।
* পিনের টিপগুলি ফ্র্যাকচার লাইনের ঠিক প্রক্সিমালে দূরবর্তী ফ্র্যাগমেন্টে প্রবেশ করা উচিত।
* অতিরিক্ত স্থিতিশীলতা লাভের জন্য দুটি প্রধান পিনের মধ্যে তৃতীয় পিন যোগ করা যেতে পারে।

অপারেশনের সময় ফ্লুওরোস্কোপিক মাধ্যমে স্থিতিশীলতা মূল্যায়ন:
* কোহনু প্রসারিত অবস্থায় AP সারিবদ্ধতা পরীক্ষা করুন।
* সারিবদ্ধতা মূল্যায়নের জন্য একটি প্রকৃত পার্শ্বীয় দৃশ্য গ্রহণ করুন।
* মধ্য ও পার্শ্বীয় স্তম্ভের হ্রাস মূল্যায়নের জন্য তির্যক দৃশ্য গ্রহণ করুন।
* হ্রাস নির্মাণের স্থিতিশীলতা মূল্যায়নের জন্য গতিশীল ফ্লুওরোস্কোপিক চাপ দৃশ্য বিবেচনা করুন (বিশেষত যখন সীমিত অনুসরণ পরিকল্পনা করা হয়)।
* এ.পি. ভিউ: ঘূর্ণন চাপ, ভ্যারাস/ভ্যালগাস চাপ প্রয়োগ করুন।
* ল্যাটারাল ভিউ: নমন ও প্রসারণের পরিসীমা মূল্যায়ন করুন।

VI. অপারেশনের পরবর্তী ব্যবস্থাপনা:

অপারেশনের পরে শোথজনিত জটিলতা প্রতিরোধের জন্য একটি কাট-আউট সহ জিপসাম কাস্ট (চিত্রিত হিসাবে) ব্যবহার করা যেতে পারে।

কে-ওয়্যারগুলি সাধারণত অপারেশনের ৩-৪ সপ্তাহ পরে অপসারণ করা হয়।

VII. সারাংশ:

* অপারেশনের আগে সূক্ষ্ম স্নায়ু-রক্তনালী পরীক্ষা অত্যন্ত গুরুত্বপূর্ণ।
* একই পাশের সহযোগী ফ্র্যাকচারগুলি ("ফ্লোটিং এলবো" আঘাত) মিস করবেন না।
* টাইপ ২এ ফ্র্যাকচারগুলি বন্ধ হ্রাস ও কাস্টিংয়ের মাধ্যমে চিকিত্সা করা যেতে পারে।
* কিছু অ-অপারেটিভ চিকিত্সিত ক্ষেত্রে ঘন অনুসরণ প্রয়োজন।
* রক্তনালী ক্ষতিজনিত লক্ষণ দেখা দিলে শুধুমাত্র তখনই অপারেশনের সময় জরুরি হয়।
* সার্জিক্যাল চিকিৎসার মধ্যে সাধারণত বন্ধ হ্রাস ও পারকিউটেনিয়াস পিনিং (সিআরপিপি) এবং এর পরিবর্তনশীল পদ্ধতিগুলি অন্তর্ভুক্ত থাকে।
* শিশুদের সুপ্রাকন্ডাইলার হিউমেরাস ফ্র্যাকচারের জন্য চিকিৎসার পদ্ধতিতে বৈচিত্র্য রয়েছে।