হফা ফ্র্যাকচারের ওপেন রিডাকশন এবং প্লেট ও স্ক্রু দিয়ে ইন্টারনাল ফিক্সেশন

১. নীতিমালা

সাধারণ বিবেচনা
হফা ফ্র্যাকচারগুলি হল হাঁটু জয়েন্টের গুরুত্বপূর্ণ ওজন-বহনকারী পৃষ্ঠের সঙ্গে জড়িত এবং এগুলির অ্যানাটমিক্যাল রিডাকশন এবং ফিক্সেশনের পরম স্থিতিশীলতা প্রয়োজন। সাধারণভাবে, ল্যাগ স্ক্রু সহ বাট্রেস প্লেট সুপারিশ করা হয়। তবে, যদি ফ্র্যাকচার ফ্র্যাগমেন্টটি ছোট হয়, তবে ল্যাগ স্ক্রু দিয়ে শুধুমাত্র ফিক্সেশন করা একমাত্র সম্ভাব্য পদ্ধতি হতে পারে। পরোক্ষ অ্যান্টিরিয়র ল্যাগ স্ক্রু পদ্ধতি সুপারিশ করা হয় না, কারণ দীর্ঘ স্ক্রুর থ্রেডগুলি ফ্র্যাকচার ফ্র্যাগমেন্টগুলির যথেষ্ট স্থিতিশীলতা এবং কার্যকর কম্প্রেশন প্রদান করতে ব্যর্থ হয়। উভয় কন্ডাইল ফ্র্যাকচার হলেও একই নীতিমালা প্রযোজ্য।

স্ক্রু প্রকার
সমস্ত ইমপ্লান্ট আর্টিকুলার পৃষ্ঠের উপরে বেরিয়ে আসা উচিত নয়। এটি কাউন্টারসাঙ্ক ল্যাগ স্ক্রু (A) বা হেডলেস কম্প্রেশন স্ক্রু (B) ব্যবহার করে অর্জন করা যেতে পারে। ফ্র্যাগমেন্টের ঘূর্ণন রোধ করতে কমপক্ষে দুটি স্ক্রু ব্যবহার করা উচিত। এই প্রক্রিয়ায়, ৩.৫ মিমি ক্যানুলেটেড হেডলেস কম্প্রেশন স্ক্রু বা স্ট্যান্ডার্ড ৩.৫ মিমি ল্যাগ স্ক্রু বাছাই করা যেতে পারে। তবে, ফ্র্যাগমেন্টের মাপের উপর ভিত্তি করে বিকল্প স্ক্রু আকার ব্যবহার করা যেতে পারে।

২. রোগীর অবস্থান এবং সার্জিক্যাল পদ্ধতি

রোগীর অবস্থান
রোগীকে সুপাইন অবস্থানে রাখা হয় এবং কোলান কোণ ২০°–৩০° পর্যন্ত বাঁকানো হয়।

পদক্ষেপ
- পার্শ্বীয় হফা ফ্র্যাকচারের ক্ষেত্রে সোয়াশবাকলার পদ্ধতি অথবা গার্ডি’স টিউবার্কল অস্টিওটমি পদ্ধতি ব্যবহার করা যেতে পারে।
- মধ্য হফা ফ্র্যাকচারের ক্ষেত্রে ইন্টারনারভাস মেডিয়াল পদ্ধতি প্রয়োগ করা হয়।

৩. রিডাকশন

ছোট বল-টিপড পুশ-রড ব্যবহার করে ফ্র্যাকচারটি সঠিক অবস্থানে নিয়ে আসা হয় এবং কে-ওয়্যার দিয়ে অস্থায়ীভাবে স্থির করা হয়। নিশ্চিত করুন যে কে-ওয়্যার স্থাপন পরিকল্পিত প্লেটের অবস্থান বা স্ক্রু ট্র্যাজেক্টরিকে বাধাগ্রস্ত করছে না।

৪. ফিক্সেশন

নীতিসমূহ
স্থিতিশীলতা বৃদ্ধি করতে এবং ফ্র্যাকচার সাইটের মধ্য দিয়ে অক্ষীয় লোডিং এড়াতে (বিশেষ করে অস্টিওপোরোটিক বোনে), একটি বাট্রেস প্লেট ব্যবহার করা হয় যাতে ফ্র্যাগমেন্টটির প্রক্সিমাল মাইগ্রেশন রোধ করা যায়। প্লেটটি অস্থিস্থায়ী ফ্র্যাগমেন্টের অবস্থান অনুযায়ী স্থাপন করা হয়। কখনও কখনও ফ্র্যাগমেন্টটি পার্শ্বীয়ভাবে অবস্থিত হতে পারে। বিভিন্ন ধরনের প্লেট উপলব্ধ; উদাহরণস্বরূপ, এখানে একটি কম প্রোফাইল ৩.৫ মিমি সংকীর্ণ প্লেট উদাহরণ হিসেবে ব্যবহার করা হয়েছে।

প্লেট প্রয়োগ
প্লেটটি দূরবর্তী ফিমারের পশ্চাৎ অংশে প্রয়োগ করা হয়। এটি যতটা সম্ভব দূরবর্তীভাবে স্থাপন করতে হবে, কিন্তু যাতে কোনোভাবেই কৃত্রিম পৃষ্ঠের সঙ্গে সংস্পর্শ না হয়। ফিমারের সঙ্গে কম উচ্চতার প্লেটটির ঘনিষ্ঠ সংযোগ স্থাপনের জন্য, ফ্র্যাকচার রেখার উপরে একটি স্ট্যান্ডার্ড কর্টিকাল স্ক্রু নিউট্রাল মোডে সন্নিবেশ করানো হয়।

নিউট্রাল মোডে স্ক্রু প্রবেশ
প্রথম স্ক্রুর উপরে, প্লেটটি আটকানোর জন্য এক বা একাধিক বাইকর্টিকাল স্ক্রু সন্নিবেশ করানো হয়। যদি স্ক্রুগুলো অ-কৃত্রিম অঞ্চলে সন্নিবেশ করা যায়, তবে প্লেটের দূরবর্তী অংশে অতিরিক্ত স্ক্রুগুলো সন্নিবেশ করা যেতে পারে। সমস্ত স্ক্রু নিউট্রাল মোডে সন্নিবেশ করানো হয়।

অপারেশনের সময় তোলা ছবি যেখানে পশ্চাৎ হফা ফ্র্যাকচারের রিডাকশন, অস্থায়ী কে-ওয়্যার ফিক্সেশন এবং পশ্চাৎ বাট্রেস প্লেট দ্বারা শক্তিকরণ দেখানো হয়েছে।

অপারেশনের পরে তোলা রেডিওগ্রাফ যেখানে পশ্চাৎ বাট্রেস প্লেটটি সঠিকভাবে স্থাপন করা হয়েছে তা দেখানো হয়েছে।

গাইড ওয়্যার স্থাপন
দুটি গাইড ওয়্যার ফ্র্যাকচার তলের লম্বভাবে সন্নিবেশ করানো হয়, যাতে তারা দূরবর্তী কর্টেক্সে প্রবেশ না করে।

গাইড ওয়্যারের অবস্থান পরীক্ষা করা হচ্ছে
চিত্র তীব্রতা বৃদ্ধি করে পার্শ্বীয় ও তির্যক দৃশ্যে গাইড তারের অবস্থান যাচাই করা হয়।

হেডলেস কম্প্রেশন স্ক্রু প্রবেশ করানো
ক্যানুলেটেড স্ক্রুড্রাইভার ব্যবহার করে হেডলেস কম্প্রেশন স্ক্রুগুলি প্রবেশ করানো হয়, এবং চিত্র তীব্রতা বৃদ্ধি করে পার্শ্বীয় দৃশ্যে স্ক্রুর দৈর্ঘ্য যাচাই করা হয়।

ক্যান্সিলাস ল্যাগ স্ক্রু প্রবেশ করানো (বিকল্প: স্ট্যান্ডার্ড স্ক্রু)
চিত্র তীব্রতা বৃদ্ধি করে মানসম্মত ক্যান্সিলাস ল্যাগ স্ক্রু পদ্ধতি অনুসারে ল্যাগ স্ক্রুগুলি প্রবেশ করানো হয়। স্ক্রুর মাথার উত্থান এড়াতে কাউন্টারসিঙ্কিং করা হয়।

৫. কেস উদাহরণ

যেমনটি চিত্রে দেখানো হয়েছে, যদি প্লেটটি পিছন দিকে না রেখে পার্শ্বীয় বা মধ্যবর্তী দিকে স্থাপন করা হয়, তবে স্থিরীকরণ ব্যর্থ হওয়ার সম্ভাবনা থাকে। এই চিত্রে শিল্প-পৃষ্ঠের অসঙ্গতি দেখানো হয়েছে, যার জন্য পুনরায় অস্ত্রোপচার প্রয়োজন হবে।

৬. অস্ত্রোপচার পরবর্তী পুনর্বাসন

দূরবর্তী ফিমার ফ্র্যাকচারের পর, হাঁটুর সম্পূর্ণ কার্যকারিতা পুনরুদ্ধারের প্রধান বাধা হলো মেটাফিজিয়াল ফ্র্যাকচার অঞ্চলের চারপাশের নরম টিস্যুর ফাইব্রোসিস ও আটকে যাওয়া, ক্যাপসুলার সার্ক গঠন, অ্যার্টিকুলার অভ্যন্তরে আটকে যাওয়া এবং পেশির দুর্বলতা। প্রাথমিক পোস্টঅপারেটিভ সময়ে জয়েন্ট মোশন পুনরুদ্ধারে প্রাথমিক রেঞ্জ-অফ-মোশন ব্যায়াম সহায়ক। স্থিতিশীল ফ্র্যাকচার ফিক্সেশন থাকলে, সার্জন ও ফিজিক্যাল থেরাপিস্ট প্রতিটি রোগীর জন্য একটি ধীরে ধীরে উন্নত হওয়া রিহ্যাবিলিটেশন প্রোগ্রাম তৈরি করবেন। এখানে দেওয়া সুপারিশগুলো শুধুমাত্র তথ্যের জন্য এবং বাধ্যতামূলক নয়।

কার্যকরী চিকিৎসা
যদি অন্য আঘাত বা জটিলতা না থাকে, তবে অস্ত্রোপচারের পরেই হাঁটুর মোবিলাইজেশন শুরু করা যেতে পারে। প্রথম পোস্টঅপারেটিভ দিন থেকেই হাঁটু ও হিপের সক্রিয় ও নিষ্ক্রিয় চলন শুরু করা যেতে পারে। চিকিৎসার মূল ফোকাস হবে ধীরে ধীরে কোয়াড্রিসেপস শক্তিশালীকরণ এবং স্ট্রেট-লেগ রেজেসের উপর। আনলোডেড স্টেশনারি সাইক্লিং এবং দৃঢ় কিন্তু নিষ্ক্রিয় রেঞ্জ-অফ-মোশন ব্যায়াম রোগীকে সর্বোত্তম জয়েন্ট মোবিলিটি অর্জনে সহায়তা করে।

ওজন-বহন
অস্ত্রোপচারের পরেই ক্রাচ বা ওয়াকার ব্যবহার করে ১০–১৫ কেজি ওজন সহ স্পর্শ-ভিত্তিক ওজন-বহন শুরু করা যেতে পারে। এটি ৬–১০ সপ্তাহ ধরে চালিয়ে যাওয়া হয়, যার মূল উদ্দেশ্য আঘাতপ্রাপ্ত জয়েন্টটিকে রক্ষা করা—ডায়াফাইসিয়াল অঞ্চলটিকে নয়। অস্ত্রোপচারের ৬–১০ সপ্তাহ পরে, স্পর্শ-ভিত্তিক ওজন-বহনকে ২–৩ সপ্তাহের মধ্যে ধীরে ধীরে সম্পূর্ণ ওজন-বহনে রূপান্তরিত করা হয়। আদর্শভাবে, ১২ সপ্তাহের মধ্যে রোগীকে সহায়ক যন্ত্রপাতি ছাড়াই সম্পূর্ণ ওজন-বহন করতে সক্ষম হওয়া উচিত।

অনুসরণ
২–৩ সপ্তাহ পরে ক্ষতের সংবেদন মূল্যায়ন করা হয়। পরবর্তী অনুসরণ পরীক্ষাগুলি সাধারণত ৬ সপ্তাহ, ১২ সপ্তাহ, ৬ মাস এবং ১২ মাস পরে নির্ধারিত করা হয়। ধারাবাহিক রেডিওগ্রাফ চিকিৎসককে ফ্র্যাকচার সংবেদনের অগ্রগতি মূল্যায়ন করতে সাহায্য করে।

ইমপ্লান্ট অপসারণ
ইমপ্লান্ট অপসারণ বাধ্যতামূলক নয়, কিন্তু ফ্র্যাকচার সংযোগ স্থাপিত হওয়ার পরে যদি ইমপ্লান্ট-সম্পর্কিত লক্ষণগুলি দেখা দেয়, তবে রোগীর সাথে ইমপ্লান্ট অপসারণ নিয়ে আলোচনা করা উচিত।

থ্রম্বোএমবোলিক প্রোফিল্যাক্সিস
থ্রম্বোপ্রোফিল্যাক্সিস স্থানীয় চিকিৎসা নির্দেশিকা অনুসরণ করা উচিত।