Åpen reduksjon og intern fiksjon av Hoffa-fraktur med plater og skruer

1. Prinsipper

Generelle vurderinger
Hoffa-frakturer involverer den kritiske vektbærende overflaten i kneleddet og krever anatomisk reduksjon og absolutt stabilitet i fikseringen. Generelt anbefales en støtteplate med trekkskruer. Hvis frakturfragmentet er lite, kan trekkskruer alene være den eneste mulige fikseringsmetoden. Indirekte fremre trekkskruteknikk anbefales ikke, fordi de lange skruetrådene ikke gir tilstrekkelig stabilitet eller effektiv kompresjon av frakturfragmentene. De samme prinsippene gjelder hvis begge kondylene er frakturert.

Skruetyper
Alle implantater må ikke stikke ut over leddoverflaten. Dette kan oppnås ved bruk av senkede trekkskruer (A) eller skruer uten hode for kompresjon (B). For å hindre rotasjon av fragmenter bør minst to skruer brukes. I denne prosedyren kan 3,5 mm kanulerte skruer uten hode for kompresjon eller standard 3,5 mm trekkskruer velges. Alternativt kan andre skrustørrelser brukes, avhengig av fragmentenes dimensjoner.

2. Pasientposisjonering og kirurgisk tilnærming

Pasientens posisjonering
Pasienten plasseres i liggende stilling med kneet bøyd 20°–30°.

Tilnærming
– For laterale Hoffa-frakturer kan Swashbuckler-tilnærmingen eller Gerdy’s tuberkel-osteotomi-tilnærmingen brukes.
– For mediale Hoffa-frakturer brukes den internervøse mediale tilnærmingen.

3. Reduksjon

Frakturen reduseres ved hjelp av en liten ballspiss-pusjstang og midlertidig fikseres med K-nåler. Sørg for at plasseringen av K-nålene ikke påvirker den planlagte plaseringen av platen eller skruenes retning.

4. Fiksjon

Prinsipper
For å forbedre stabiliteten og unngå aksial belastning over frakturstedet (spesielt ved osteoporotisk bein) brukes en støtteplate for å hindre proksimal migrasjon av fragmentet. Platen plasseres i henhold til lokaliseringen av det ustabile fragmentet. Noen ganger kan fragmentet ligge lateral. Det finnes ulike platetyper; for eksempel brukes her en lavprofil 3,5 mm smal plate som illustrasjon.

Skiveapplikasjon
Platen plasseres på den distale femurens bakre side. Den skal plasseres så distalt som mulig uten å påvirke leddflaten. For å oppnå tett tilpassning av den lavprofilerte platen til femuren, settes en standard kortikalskruv inn proksimalt for bruddlinjen i nøytral modus.

Innsetting av skruer i nøytral modus
Proksimalt for den første skruven plasseres én eller flere bikortikale skruver for å sikre platen. Hvis skruver kan plasseres i ikke-leddnære områder, kan ekstra skruver settes inn i den distale delen av platen. Alle skruver settes inn i nøytral modus.

Intraoperativ bilde som viser reduksjon av en bakre Hoffa-fraktur, midlertidig K-trådfiksering og støtte med bakre buttressplate.

Postoperativ røntgenopptak som viser at den bakre buttressplaten er korrekt plassert.

Plassering av veiledningstråd
To veiledningstråder settes inn vinkelrett på frakturplanet, slik at de ikke gjennomborer den fjerne kortiksen.

Kontroll av veiledningstrådposisjon
Ledetrådens posisjon kontrolleres under bildeforsterkning i lateral og skrå visning.

Innsetting av skrue uten hode for kompresjon
Skruer uten hode for kompresjon settes inn ved hjelp av en kanulert skruedrever, og skruens lengde kontrolleres under bildeforsterket lateral visning.

Innsetting av sponlag-skruer (alternativt: standardskruer)
Under bildeforsterkning settes lag-skruer inn i henhold til standard teknikk for sponlag-skruer. Sankering utføres for å unngå fremtredende skruhoder.

5. Eksempel på tilfelle

Som illustrert vil plassering av platen lateralt eller medialt i stedet for posterior føre til høy risiko for feil i fikseringen. Bildet viser ujevnhet i leddflaten, noe som ville kreve reoperasjon.

6. Postoperativ rehabilitering

Etter distale femurfrakturer inkluderer de viktigste hindringene for full gjenoppretting av knefunksjonen fibrose og fester i bløtvevene rundt metafysæren fraktursonen, kapselarrsårsdannelse, intraartikulære fester og muskelsvakhet. Tidlige bevegelsesøvelser hjelper til å gjenopprette leddbevegelser i den tidlige postoperative perioden. Med stabil frakturfestning vil kirurgen og fysioterapeuten utforme et progressivt rehabiliteringsprogram som er tilpasset hver enkelt pasient. Anbefalingene her er kun veiledende og ikke obligatoriske.

Funksjonell terapi
Med mindre det foreligger andre skader eller komplikasjoner kan knebevegelser startes umiddelbart etter operasjonen. Aktive og passive bevegelser av kneet og hoften kan påbegynnes første dag etter operasjonen. Terapien bør fokusere på progressiv styrking av quadriceps og rette benhevinger. Unlastet stasjonær sykling, sammen med fast men passive bevegelsesøvelser, hjelper pasienten å oppnå optimal leddmobilitet.

Vektbæring
Vektbæring ved berøring (10–15 kg) med krykker eller ganghjelpemiddel kan starte umiddelbart etter operasjonen. Dette fortsettes i 6–10 uker, hovedsakelig for å beskytte det skadete leddet snarere enn diafysen. Fra 6–10 uker etter operasjonen overgås gradvis fra vektbæring ved berøring til full vektbæring over en periode på 2–3 uker. Ideelt sett bør pasienten oppnå full vektbæring uten hjelpemidler innen 12 uker.

Oppfølging
Sårhelning vurderes etter 2–3 uker. Etterfølgende oppfølgingsbesøk planlegges vanligvis etter 6 uker, 12 uker, 6 måneder og 12 måneder. Serielle røntgenbilder gir kirurgen mulighet til å vurdere fremgangen i bruddhelningen.

Implantatfjerning
Fjerning av implantat er ikke obligatorisk, men hvis implantatrelaterte symptomer utvikler seg etter at bruddet har helbredt, bør fjerning diskuteres med pasienten.

Tromboembolisk profylakse
Tromboprophylakse bør følge lokale behandlingsanbefalinger.