Open reductie en interne fixatie van een Hoffa-fractuur met plaat en schroeven

1. Principes

Algemene overwegingen
Hoffa-fracturen betreffen het cruciale gewichtdragende oppervlak van het kniegewricht en vereisen anatomische reductie en absolute stabiliteit van de fixatie. In het algemeen wordt een steunplaat met trekspijkers aanbevolen. Indien het fractuurfragment echter klein is, kunnen trekspijkers alleen de enige haalbare fixatiemethode zijn. De indirecte anterieure trekspijker-techniek wordt niet aanbevolen, aangezien de lange schroefdraad onvoldoende stabiliteit en effectieve compressie van de fractuurfragmenten biedt. Dezelfde beginselen gelden indien beide condylen gebroken zijn.

Soorten schroeven
Alle implantaatmaterialen mogen niet boven het gewrichtsoppervlak uitsteken. Dit kan worden bereikt met ingezette trekspijkers (A) of koploze compressieschroeven (B). Om rotatie van het fragment te voorkomen, moeten minimaal twee schroeven worden gebruikt. Bij deze ingreep kunnen 3,5 mm holle koploze compressieschroeven of standaard 3,5 mm trekspijkers worden gekozen. Alternatieve schroefmaten kunnen echter worden gebruikt, afhankelijk van de afmetingen van het fragment.

2. Positie van de patiënt en chirurgische toegang

Patiëntposities
De patiënt wordt in rugligging geplaatst met de knie gebogen 20°–30°.

Aanpak
- Voor laterale Hoffa-fracturen kan de Swashbuckler-benadering of de osteotomiebenadering via de tuberculum gerdy worden gebruikt.
- Voor mediale Hoffa-fracturen wordt de interneurale mediale benadering toegepast.

3. Reductie

De fractuur wordt gereduceerd met behulp van een kleine, bolvormige duwstaaf en tijdelijk vastgezet met K-draadjes. Zorg ervoor dat de plaatsing van de K-draadjes geen interferentie veroorzaakt met de geplande plaatpositie of schroeftrajecten.

4. Fixatie

De beginselen
Om de stabiliteit te verbeteren en axiale belasting over het fractuurgebied te voorkomen (vooral bij osteoporotisch bot), wordt een steunplaat gebruikt om proximale migratie van het botfragment te voorkomen. De plaat wordt geplaatst op basis van de locatie van het instabiele fragment. Soms bevindt het fragment zich lateraal. Er zijn verschillende plaatsoorten beschikbaar; bijvoorbeeld wordt hier ter illustratie een low-profile 3,5 mm smalle plaat gebruikt.

Aanbrengen van de plaat
De plaat wordt aangebracht op het achterste gedeelte van het distale femur. Deze moet zo distaal mogelijk worden geplaatst zonder in aanraking te komen met het gewrichtsoppervlak. Om een nauwe aanpassing van de laagprofielplaat aan het femur te bereiken, wordt een standaard corticale schroef in neutrale stand ingebracht proximaal van de fractuurlijn.

Inbrengen van de schroef in neutrale modus
Proximaal van de eerste schroef worden één of meer bicorticale schroeven geplaatst om de plaat te bevestigen. Indien schroeven in niet-gewrichtsgebieden kunnen worden geplaatst, mogen extra schroeven in het distale gedeelte van de plaat worden ingebracht. Alle schroeven worden in neutrale stand ingebracht.

Intra-operatieve afbeelding die reductie van een posterieure Hoffa-fractuur, tijdelijke K-draadfixatie en versterking met een posterieure steunplaat laat zien.

Post-operatieve röntgenopname die de juiste positie van de posterieure steunplaat aantoont.

Plaatsing van richtdraad
Twee richtdraden worden loodrecht op het fractuurvlak ingebracht, waarbij wordt gewaarborgd dat zij de verre cortex niet doorboren.

Controle van de positie van de richtdraden
De positie van de gidsdraad wordt gecontroleerd onder beeldversterking in laterale en schuine aanzichten.

Inbrengen van een koploze compressieschroef
Koploze compressieschroeven worden ingebracht met behulp van een holle schroevendraaier, en de schroeflengte wordt gecontroleerd onder beeldversterkte laterale weergave.

Inbrengen van een spongiosa-lagschroef (alternatief: standaardschroeven)
Onder beeldversterking worden lagschroeven ingebracht volgens de standaardtechniek voor spongiosa-lagschroeven. Uitfreesbewerking wordt uitgevoerd om uitstekende schroefkoppen te voorkomen.

5. Voorbeeldgeval

Zoals geïllustreerd, is fixatiefailuur waarschijnlijk indien de plaat lateraal of mediaal in plaats van posterieur wordt geplaatst. Deze afbeelding toont ongelijkheid van het gewrichtsoppervlak, wat revisiechirurgie vereist.

6. Postoperatieve revalidatie

Na distale femurfracturen zijn de belangrijkste belemmeringen voor een volledig herstel van de knie functie onder andere fibrose en adhesies van de zachte weefsels rondom de metafysaire fractuurzone, vorming van een capsule- litteken, intra-articulaire adhesies en spierzwakte. Vroege bewegingsuitoefeningen helpen bij het herstellen van de gewrichtsbeweging in de vroege postoperatieve periode. Bij stabiele fractuurfixatie stellen de chirurg en fysiotherapeut een progressief revalidatieprogramma op dat is afgestemd op elke patiënt. De hier gegeven aanbevelingen zijn bedoeld als richtlijn en zijn niet verplicht.

Functionele therapie
Tenzij er andere letsels of complicaties zijn, kan mobilisatie van de knie onmiddellijk na de operatie beginnen. Actieve en passieve bewegingen van de knie en heup kunnen al op de eerste postoperatieve dag worden gestart. De therapie moet zich richten op progressieve versterking van de quadriceps en straight-leg raises. Onbelaste stationaire fietsen, in combinatie met ferme maar passieve bewegingsuitoefeningen, helpt de patiënt om optimale gewrichtsmobiliteit te bereiken.

Gewichtsdraging
Gedeeltelijk gewicht dragen (10–15 kg) met krukken of een looprek kan direct na de operatie beginnen. Deze fase duurt 6–10 weken en dient voornamelijk ter bescherming van het gewonde gewricht, niet van het diaphysaire gebied. Vanaf 6–10 weken na de operatie wordt gedeeltelijk gewicht dragen geleidelijk overgegaan naar volledig gewicht dragen binnen 2–3 weken. Idealiter bereikt de patiënt volledig gewicht dragen zonder hulpmiddelen binnen 12 weken.

Opvolging
De wondgenezing wordt geëvalueerd na 2–3 weken. Vervolgens vinden reguliere controlebezoeken doorgaans plaats na 6 weken, 12 weken, 6 maanden en 12 maanden. Opeenvolgende röntgenopnamen stellen de chirurg in staat de voortgang van de fractuurgenezing te beoordelen.

Implantaatverwijdering
Verwijdering van het implantaat is niet verplicht, maar indien implantaatgerelateerde klachten optreden na genezing van de fractuur, dient dit met de patiënt te worden besproken.

Trombo-embolische profilaxie
Thromboprofylaxe dient te geschieden conform de lokale behandelrichtlijnen.