Odprta redukcija in notranja fiksacija Hoffa-jeve frakture z ploščo in vijaki

1. Načela

Splošne razmere
Frakture Hoffa vključujejo kritično težno nosilno površino kolenskega sklepa in zahtevajo anatomsko redukcijo ter popolno stabilnost fiksacije. Splošno je priporočljiva podpirna ploščica z vlečnimi vijaki. Če je frakturni fragment majhen, so vlečni vijaki sami po sebi lahko edina izvedljiva metoda fiksacije. Neposredna prednja tehnika vlečnih vijakov ni priporočljiva, saj dolgi navoji vijakov ne zagotavljajo zadostne stabilnosti in učinkovite kompresije frakturnih fragmentov. Ista načela veljajo tudi, če sta poškodovani oba kondila.

Vrste vijakov
Vsi implanti se ne smejo izvirati nad umetno sklepno površino. To dosežemo z uporabo vlečnih vijakov z utopljeno glavo (A) ali brezglavnih kompresijskih vijakov (B). Za preprečevanje vrtenja fragmenta je treba uporabiti vsaj dva vijaka. V tem posegu lahko izberemo 3,5 mm kanulirane brezglavne kompresijske vijake ali standardne 3,5 mm vlečne vijake. Vendar se lahko glede na dimenzije fragmenta uporabijo tudi drugačne velikosti vijakov.

2. Položaj bolnika in kirurški pristop

Položaj bolnika
Bolnik je postavljen v ležeči položaj z kolkom ukrivljenim za 20°–30°.

Pristopom
– Pri lateralnih Hoffovih frakturah se lahko uporabi pristop Swashbuckler ali pristop z osteotomijo tuberkula Gerdy.
– Pri medialnih Hoffovih frakturah se uporabi medžilni medialni pristop.

3. Redukcija

Frakturo reduciramo s pomočjo majhnega potiskalnika z okroglim koncem in začasno fiksiramo z K‑žicami. Zagotoviti je treba, da namestitev K‑žic ne ovira načrtovanega položaja ploščice ali poti vijakov.

4. Fiksacija

Načela
Za izboljšanje stabilnosti in izogibanje osni obremenitvi na mestu frakture (zlasti pri osteoporotični kosti) se uporabi podpirna ploščica, da se prepreči proksimalno migracijo fragmenta. Ploščico postavimo glede na lokacijo nestabilnega fragmenta. Včasih se fragment nahaja lateralno. Na voljo je več različnih tipov ploščic; kot primer je tukaj uporabljena nizkoprofilna ozka ploščica 3,5 mm.

Uporaba ploščice
Ploščica se namesti na zadnjo stran distalnega stegnenice. Namestiti jo je treba čim bolj distalno, vendar brez dotikanja sklepnega površja. Za dosego tesnega prileganja nizko profilne ploščice na stegnenico se standardni kortikalni vijak vstavi proksimalno od linije zloma v nevtralnem načinu.

Vstavljanje vijaka v nevtralnem načinu
Proksimalno od prvega vijaka se namesti en ali več bikortikalnih vijakov za pritrditev ploščice. Če je mogoče vijake postaviti v ne-sklepnih območjih, se lahko dodatne vijake vstavi tudi v distalni del ploščice. Vsi vijaki se vstavijo v nevtralnem načinu.

Intraoperativna slika, ki prikazuje redukcijo zadnjega Hoffa zloma, začasno fiksacijo z K‑žicami in okrepitev zadnje podporne ploščice.

Postoperativna rentgenska slika, ki prikazuje pravilno pozicionirano zadnjo podporno ploščico.

Postavitev vodilne žice
Vstavita se dve vodilni žici pravokotno na ravnino zloma, pri čemer se zagotovi, da ne prebijeta oddaljene kortikalne plasti.

Preverjanje položaja vodilnih žic
Položaj vodilnega žičnega vodnika se preveri s pomočjo slikovne intenzifikacije v stranski in poševni projekciji.

Vstavljanje brezglavnih stiskalnih vijakov
Brezglavne stiskalne vijake vstavimo z uporabo votlega vijačnega ključa, dolžino vijaka pa preverimo s pomočjo slikovne intenzifikacije v stranski projekciji.

Vstavljanje gubljivih vijakov za trabekularno kost (alternativa: standardni vijaki)
Pod slikovno intenzifikacijo vijake za gubljenje vstavimo po standardni tehniki za trabekularno kost. Izvedemo tudi potiskanje vijakov v kost, da se izognemo izstopanju glav vijakov.

5. Primer primera

Kot je prikazano, če se ploščica namesti lateralno ali medialno namesto posteriorno, je verjetna odpoved fiksacije. Ta slika prikazuje nepravilnost na sklepnem površju, zaradi katere bi bila potrebna revizijska operacija.

6. Postoperativna rehabilitacija

Po distalnih femoralnih frakturah so glavne ovire za popolno obnovitev kolenske funkcije fibroza in adhezije mehkih tkiv okoli metafiznega frakturiranega območja, nastanek kapsularnega jarka, intraartikularne adhezije ter mišična šibkost. Zgodnje vadbe obsega gibanja pomagajo obnoviti gibanje sklepa v zgodnjem obdobju po operaciji. Pri stabilni fiksaciji frakture kirurg in fizioterapevt sestavita napredno rehabilitacijsko program, prilagojen posameznemu bolniku. Priporočila tukaj so namenjena kot referenca in niso obvezna.

Funkcionalna terapija
Če ne obstajajo druge poškodbe ali zapleti, se mobilizacija kolena lahko začne takoj po operaciji. Aktivna in pasivna gibanja kolena in boka se lahko začnejo že prvi dan po operaciji. Terapija naj se osredotoča na napredno krepitev kvadricepsa in dvigovanje iztegnjene noge. Nespremenjeno statično kolesarjenje skupaj z močnimi, a pasivnimi vadbami obsega gibanja pomaga bolniku doseči optimalno mobilnost sklepa.

Obremenitev
Naslanjanje z majhno težo (10–15 kg) z ročnimi pomožnimi napravami ali hodilcem se lahko začne takoj po operaciji. To nadaljujemo 6–10 tednov, predvsem za zaščito poškodovanega sklepa, ne pa tudi diaphizalnega območja. Od 6. do 10. tedna po operaciji se naslanjanje z majhno težo postopoma preklopi na popolno nosilnost v času 2–3 tednov. Idealno bi morali bolnik doseči popolno nosilnost brez pomožnih naprav do 12. tedna.

Nadaljnji nadzor
Zdravljenje ran ocenimo po 2–3 tednih. Nadaljnje kontrolne obiske običajno načrtujemo po 6, 12, 26 in 52 tednih. Zaporedni rentgenski posnetki omogočajo kirurgu oceno napredka zdravljenja frakture.

Odstranitev implanta
Odstranitev implantata ni obvezna, vendar se v primeru pojavljanja simptomov, povezanih z implantatom, po združitvi zloma, odločitev o odstranitvi implantata mora biti razpravljena z bolnikom.

Tromboembolska profilaksa
Tromboprofilakso je treba izvajati v skladu z lokalnimi smernicami za zdravljenje.