التصحيح المفتوح والتثبيت الداخلي لكسر هوفا باستخدام لوحة وبراغي

المبادئ

الاعتبارات العامة
تتضمن كسور هوفا السطح الحامل للوزن الحيوي في مفصل الركبة، وتحتاج إلى إعادة ترتيب تشريحية وثبات مطلق في التثبيت. وبشكل عام، يُوصى باستخدام لوحة داعمة مع براغي ضاغطة. ومع ذلك، إذا كان جزء الكسر صغيرًا، فقد تكون البراغي الضاغطة وحدها هي طريقة التثبيت الوحيدة الممكنة. ولا يُوصى باستخدام تقنية البرغي الضاغط الأمامي غير المباشر، لأن خيوط البرغي الطويل لا توفر ثباتًا كافيًا ولا ضغطًا فعّالًا على أجزاء الكسر. وتنطبق نفس المبادئ في حال حدوث كسور في كل من اللمعتين.

أنواع البراغي
يجب ألا تبرز أي من الغرسات فوق السطح المفصلي. ويمكن تحقيق ذلك باستخدام براغي ضاغطة ذات رؤوس غاطسة (أ) أو براغي ضاغطة بلا رؤوس (ب). ولمنع دوران الجزء المكسور، يجب استخدام ما لا يقل عن برغيين. وفي هذه العملية، يمكن اختيار براغي ضاغطة مجوفة بقطر ٣٫٥ مم بلا رؤوس أو براغي ضاغطة قياسية بقطر ٣٫٥ مم. ومع ذلك، قد تُستخدم أحجام بديلة من البراغي حسب أبعاد الجزء المكسور.

٢. وضعية المريض والمنفذ الجراحي

وضع المريض
يُوضَع المريض في الوضع المستلقي مع ثني الركبة بزاوية تتراوح بين ٢٠° و٣٠°.

المنهجية
- بالنسبة للكسور الجانبية من نوع هوفا، يمكن استخدام منهجية السواشباكِلر أو منهجية قطع العظم عند نتوء جيردي.
- بالنسبة للكسور الإنسيّة من نوع هوفا، يُستخدم المنهج الإنسيّ الذي يمر بين الأعصاب.

٣. إعادة التموضع

يتم تصحيح الكسر باستخدام قضيب دفع صغير ذي طرف كروي، ويُثبَّت مؤقتًا بواسطة أسلاك كيرشنر. ويجب التأكد من أن مكان تثبيت أسلاك كيرشنر لا يتعارض مع موضع اللوحة المقررة أو مسارات المسامير.

٤. التثبيت

مبدئياتها
ولتحسين الاستقرار وتفادي التحميل المحوري عبر موقع الكسر (وخاصة في العظم الهش)، تُستخدَم لوحة داعمة لمنع انتقال القطعة نحو الأعلى. وتُركَّب اللوحة وفقًا لموقع القطعة غير المستقرة. وأحيانًا قد تكون هذه القطعة موجودة في الجانب الوحشي. وتتوفر أنواع مختلفة من اللوحات؛ فمثلًا، تُستخدم هنا لوحة ضيّقة من النوع ٣,٥ مم ذات ارتفاع منخفض لتوضيح الغرض.

تطبيق اللوحة
يُثبَّت اللوح على السطح الخلفي للجزء القاصي من عظمة الفخذ. ويجب تثبيته في أقصى موضع قاصٍ ممكن دون أن يعترض السطح المفصلي. ولتحقيق التماس الوثيق بين اللوح ذي المظهر المنخفض وعظمة الفخذ، يُدخَل مسمار قشري قياسي بالقرب من الجزء القريب من خط الكسر وبوضع محايد.

إدخال البرغي في الوضع المحايد
وبالقرب من الجزء القريب من أول مسمار، يُثبَّت مسمار أو أكثر ثنائي القشرة لتثبيت اللوح. وإذا أمكن إدخال المسامير في المناطق غير المفصلية، فيجوز إدخال مسامير إضافية في الجزء القاصي من اللوح. ويُدخل جميع المسامير بوضع محايد.

صورة تشغيلية داخل غرفة العمليات توضح تصحيح كسر هوفا الخلفي، وتثبيته المؤقت بواسطة أسلاك كيشنر، وتعزيزه بلوح داعم خلفي.

صورة شعاعية بعد الجراحة تُظهر وضع اللوح الداعم الخلفي بشكلٍ صحيح.

وضع السلك الإرشادي
يُدخَل سلكان توجيهيّان عموديَّين على مستوى مستوى الكسر، مع التأكُّد من عدم اختراقهما القشرة البعيدة.

التحقق من وضع الأسلاك التوجيهية
يتم التأكد من وضع السلك التوجيهي تحت التصوير المُكثَّف بالأشعة في المنظور الجانبي والمنظور المائل.

إدخال برغي الضغط بدون رأس
يتم إدخال براغي الضغط بدون رأس باستخدام مفك براغي مجوف، ويتم التحقق من طول البرغي تحت المنظور الجانبي المُكثَّف بالأشعة.

إدخال برغي التثبيت الإسفنجي (بديل: البراغي القياسية)
تحت التصوير المُكثَّف بالأشعة، تُدخل براغي التثبيت وفقًا لتقنية برغي التثبيت الإسفنجي القياسية. وتُجرى عملية الغمر لتلافي بروز رأس البرغي.

٥. مثال تطبيقي

وكما هو موضح في الشكل، إذا وُضعت اللوحة جانبيًّا أو وسطيًّا بدلًا من الوضع الخلفي، فإن فشل التثبيت يكون محتملًا. ويظهر هذا التصوير عدم تناسق في السطح المفصلي، ما يستدعي إجراء جراحة تصحيحية.

٦. إعادة التأهيل بعد الجراحة

بعد كسور العظم الفخذي البعيد، تشمل العوائق الرئيسية أمام استعادة وظيفة الركبة بالكامل التليُّف والالتصاقات في الأنسجة الرخوة المحيطة بمنطقة الكسر الانتهائيّة، وتكوين ندبات في الغشاء المفصلي، والالتصاقات داخل المفصل، وضعف العضلات. وتساعد تمارين الحركة المبكرة لمدى المفصل على استعادة حركة المفصل في المرحلة المبكرة بعد الجراحة. وفي حالة ثبات تثبيت الكسر، يضع الجرّاح وأخصائي العلاج الطبيعي برنامج إعادة تأهيل تدريجي مُصمَّم خصيصًا لكل مريض. وهذه التوصيات مقدمة لأغراض الإرشاد فقط، وهي غير إلزامية.

العلاج الوظيفي
ما لم تكن هناك إصابات أو مضاعفات أخرى، يمكن البدء في تحرير الركبة فور انتهاء الجراحة. ويمكن البدء بالحركات النشطة والسلبية للركبة والورك في اليوم الأول بعد الجراحة. ويجب أن تركز العلاجات على تقوية عضلة الرباعية الرأسية تدريجيًّا ورفع الساق المستقيمة. كما يساعد ركوب الدراجة الثابتة دون حمل وزن، جنبًا إلى جنب مع تمارين الحركة السلبية القوية ولكن اللطيفة، المريض على تحقيق أقصى درجة ممكنة من حركة المفصل.

التحمل الوزني
يُسمح بالتحميل الجزئي للوزن (١٠–١٥ كغ) باستخدام العكّازات أو جهاز المشي فور إجراء الجراحة. ويستمر هذا الأسلوب لمدة ٦–١٠ أسابيع، ويرجع ذلك أساسًا إلى حماية المفصل المصاب بدلًا من المنطقة الظَّهْرِيَّة. ومن الأسبوع السادس حتى الأسبوع العاشر بعد الجراحة، يبدأ التحول التدريجي من التحميل الجزئي للوزن إلى التحميل الكامل على مدى أسبوعين أو ثلاثة أسابيع. وبالمثل، ينبغي أن يحقّق المريض التحميل الكامل للوزن دون الحاجة إلى أجهزة مساعدة بحلول الأسبوع الثاني عشر.

المتابعة
يتم تقييم التئام الجرح بعد مرور أسبوعين أو ثلاثة أسابيع. أما المواعيد اللاحقة للمتابعة فهي عادةً ما تُحدَّد بعد ٦ أسابيع و١٢ أسبوعًا و٦ أشهر و١٢ شهرًا. وتتيح الصور الشعاعية المتسلسلة للجراح تقييم تقدُّم التئام الكسر.

إزالة الغرسات
إزالة الغرسة ليست إلزامية، ولكن إذا ظهرت أعراض مرتبطة بالغرسة بعد اتحاد الكسر، فيجب مناقشة إزالتها مع المريض.

الوقاية من الجلطات الدموية والانسداد الوعائي
يجب اتّباع الإرشادات المحلية الخاصة بالوقاية من التجلطات.