Réduction ouverte et fixation interne de la fracture de Hoffa à l’aide d’une plaque et de vis

1. Principes

Considérations générales
Les fractures de Hoffa impliquent la surface portante critique de l’articulation du genou et nécessitent une réduction anatomique ainsi qu’une stabilité absolue de la fixation. En règle générale, une plaque de buttress associée à des vis de compression est recommandée. Toutefois, si le fragment fracturaire est petit, les seules vis de compression peuvent constituer la seule méthode de fixation réalisable. La technique indirecte de vis de compression antérieure n’est pas recommandée, car les filets longs de la vis ne permettent pas d’assurer une stabilité adéquate ni une compression efficace des fragments fracturaires. Les mêmes principes s’appliquent lorsque les deux condyles sont fracturés.

Types de vis
Aucun implant ne doit dépasser au-dessus de la surface articulaire. Cela peut être obtenu à l’aide de vis de compression fraisées (A) ou de vis de compression sans tête (B). Pour éviter la rotation du fragment, au moins deux vis doivent être utilisées. Dans cette procédure, on peut choisir des vis de compression sans tête canulées de 3,5 mm ou des vis de compression standard de 3,5 mm. Toutefois, des diamètres de vis alternatifs peuvent être utilisés en fonction des dimensions du fragment.

2. Positionnement du patient et abord chirurgical

Positionnement du patient
Le patient est placé en position supine avec le genou fléchi à 20°–30°.

Approche
– Pour les fractures latérales de Hoffa, on peut utiliser l’abord Swashbuckler ou l’abord par ostéotomie du tubercule de Gerdy.
– Pour les fractures médiales de Hoffa, on utilise l’abord médial internerveux.

3. Réduction

La fracture est réduite à l’aide d’une petite tige de poussée à extrémité sphérique et fixée temporairement par des broches de Kirschner. Veiller à ce que le positionnement des broches de Kirschner n’interfère pas avec l’emplacement prévu de la plaque ni avec les trajectoires des vis.

4. Fixation

Principes
Pour améliorer la stabilité et éviter toute charge axiale sur le site fracturaire (notamment en cas d’ostéoporose), une plaque de buttress est utilisée afin d’empêcher la migration proximale du fragment. La plaque est positionnée en fonction de l’emplacement du fragment instable. Parfois, le fragment peut être situé latéralement. Plusieurs types de plaques sont disponibles ; par exemple, une plaque étroite de 3,5 mm à faible profil est utilisée ici à titre illustratif.

Application de la plaque
La plaque est appliquée sur la face postérieure du fémur distal. Elle doit être placée aussi distalement que possible sans empiéter sur la surface articulaire. Pour assurer un contact étroit entre la plaque à faible profil et le fémur, une vis corticale standard est insérée proximalement à la ligne de fracture, en mode neutre.

Insertion des vis en mode neutre
Proximalement à la première vis, une ou plusieurs vis bicorticales sont placées afin de fixer la plaque. Si des vis peuvent être positionnées dans des zones non articulaires, des vis supplémentaires peuvent être insérées dans la partie distale de la plaque. Toutes les vis sont insérées en mode neutre.

Image peropératoire montrant la réduction d’une fracture postérieure de Hoffa, la fixation temporaire par broches K et le renforcement par plaque de buttress postérieure.

Radiographie postopératoire montrant la plaque de buttress postérieure correctement positionnée.

Placement des guides filaires
Deux fils guide sont insérés perpendiculairement au plan de fracture, en veillant à ce qu’ils ne pénètrent pas la corticale opposée.

Vérification de la position des fils guide
La position du fil guide est vérifiée sous amplificateur de brillance selon les vues latérale et oblique.

Insertion de la vis de compression sans tête
Les vis de compression sans tête sont insérées à l’aide d’un tournevis canulé, et la longueur des vis est vérifiée sous vue latérale avec amplificateur de brillance.

Insertion de la vis de lag corticale (alternative : vis classiques)
Sous amplificateur de brillance, les vis de lag sont insérées selon la technique standard des vis de lag corticales. Un fraisage est effectué afin d’éviter la saillie de la tête de la vis.

5. Exemple clinique

Comme illustré, si la plaque est placée latéralement ou médialement plutôt que postérieurement, une défaillance de la fixation est probable. Cette image montre une incongruence de la surface articulaire, nécessitant une chirurgie de reprise.

6. Rééducation postopératoire

Après des fractures fémorales distales, les principaux obstacles à la récupération complète de la fonction du genou comprennent la fibrose et les adhérences des tissus mous entourant la zone métaphysaire fracturée, la formation d’une cicatrice capsulaire, les adhérences intra-articulaires et la faiblesse musculaire. Des exercices précoces d’amplitude de mouvement contribuent à restaurer la mobilité articulaire pendant la période postopératoire précoce. Lorsque la fixation de la fracture est stable, le chirurgien et le kinésithérapeute élaborent un programme de rééducation progressif adapté à chaque patient. Les recommandations présentées ici sont fournies à titre indicatif et ne sont pas obligatoires.

Thérapie fonctionnelle
Sauf en cas de lésions ou de complications supplémentaires, la mobilisation du genou peut débuter immédiatement après l’intervention chirurgicale. Des mouvements actifs et passifs du genou et de la hanche peuvent être initiés dès le premier jour postopératoire. La thérapie doit privilégier le renforcement progressif du quadriceps et les élévations de jambe tendue. Le cyclisme stationnaire non chargé, associé à des exercices passifs d’amplitude de mouvement fermes mais doux, aide le patient à atteindre une mobilité articulaire optimale.

Appui pondéral
L’appui partiel (10 à 15 kg) avec béquilles ou déambulateur peut débuter immédiatement après la chirurgie. Cette phase dure 6 à 10 semaines, principalement afin de protéger l’articulation lésée plutôt que la région diaphysaire. Entre 6 et 10 semaines après l’intervention, l’appui partiel est progressivement remplacé par un appui complet sur une période de 2 à 3 semaines. Idéalement, le patient devrait pouvoir supporter tout son poids sans aide technique d’ici 12 semaines.

Consultation de suivi
La cicatrisation de la plaie est évaluée entre 2 et 3 semaines. Les consultations de suivi ultérieures sont généralement programmées à 6 semaines, 12 semaines, 6 mois et 12 mois. Des radiographies sériées permettent au chirurgien d’évaluer la progression de la consolidation fracturaire.

Retrait de l’implant
L’ablation de l’implant n’est pas obligatoire, mais si des symptômes liés à l’implant apparaissent après la consolidation de la fracture, cette éventualité doit être discutée avec le patient.

Prophylaxie thromboembolique
La thromboprophylaxie doit suivre les recommandations thérapeutiques locales.