Redución aberta e fixación interna da fractura de Hoffa con placa e parafusos

1. Principios

Consideracións xerais
As fracturas de Hoffa implican a superficie articular crítica do xeonllo e requiren unha redución anatómica e unha estabilidade absoluta da fixación. En xeral, recoméndase unha placa de soporte con parafusos de compresión. Con todo, se o fragmento fracturado é pequeno, os parafusos de compresión poden ser o único método factible de fixación. Non se recomenda a técnica indirecta de parafuso anterior de compresión, xa que as roscas longas do parafuso non proporcionan unha estabilidade adecuada nin unha compresión efectiva dos fragmentos fracturados. Os mesmos principios aplicanse se están fracturados ambos os cóndilos.

Tipos de parafusos
Todos os implantes non deben sobresair por encima da superficie articular. Isto pode lograrse empregando parafusos de compresión con cabeza afundida (A) ou parafusos de compresión sen cabeza (B). Para evitar a rotación do fragmento, deben empregarse polo menos dous parafusos. Neste procedemento, poden seleccionarse parafusos de compresión sen cabeza canulados de 3,5 mm ou parafusos estándar de compresión de 3,5 mm. Con todo, poden empregarse tamaños alternativos de parafusos dependendo das dimensións do fragmento.

2. Posición do paciente e abordaxe cirúrxica

Posición do paciente
O paciente colócase en posición supina coa rodilla flexionada 20°–30°.

Enfoque
- Para fracturas laterais de Hoffa, pódense empregar a técnica Swashbuckler ou a osteotomía do tubérculo de Gerdy.
- Para fracturas mediais de Hoffa, úsase o abordaxe medial internerveoso.

3. Redución

A fractura redúcese empregando un pequeno bastón con punta esférica e fíxase temporalmente con fíos de Kirschner (K‑wires). Asegúrese de que a colocación dos fíos de Kirschner non interfira coa posición prevista da placa nin coas traxectorias dos parafusos.

4. Fixación

Principios
Para mellorar a estabilidade e evitar a carga axial na zona da fractura (especialmente en óso osteoporótico), úsase unha placa de soporte para impedir a migración proximal do fragmento. A placa colócase segundo a localización do fragmento inestable. En ocasións, o fragmento pode estar situado lateralmente. Existen varios tipos de placas; por exemplo, aquí emprégase como ilustración unha placa estreita de baixo perfil de 3,5 mm.

Aplicación da placa
A placa aplícase na cara posterior do fémur distal. Debe colocarse o máis distal posible sen interferir coa superficie articular. Para lograr unha adxacencia estreita da placa de baixo perfil ao fémur, insértase un parafuso cortical estándar na parte proximal á liña de fractura en modo neutro.

Inserción do parafuso en modo neutro
Na parte proximal ao primeiro parafuso, colócanse un ou máis parafusos bicorticais para asegurar a placa. Se é posíbel colocar parafusos en áreas non articulares, poden inserirse parafusos adicionais na parte distal da placa. Todos os parafusos insértanse en modo neutro.

Imaxe intraoperatoria que mostra a redución dunha fractura posterior de Hoffa, a fixación temporal con fíos K e o reforzo con placa de soporte posterior.

Radiografía postoperatoria que amosa a placa de soporte posterior correctamente posicionada.

Colocación do fío guía
Insértanse dúas guías perpendiculares ao plano da fractura, asegurando que non atravesen a córtex oposta.

Verificación da posición das guías
A posición do fío guía verifícase baixo intensificación de imaxe nas vistas lateral e oblicua.

Inserción do parafuso de compresión sen cabeza
Insértanse os parafusos de compresión sen cabeza usando un destornillador oco, e comprobase a lonxitude do parafuso baixo vista lateral con intensificación de imaxe.

Inserción do parafuso de lag esponxoso (alternativa: parafusos estándar)
Baixo intensificación de imaxe, insértanse os parafusos de lag segundo a técnica estándar para parafusos de lag esponxosos. Realízase un afundimento para evitar a prominencia da cabeza do parafuso.

5. Exemplo de caso

Como se ilustra, se a placa se coloca lateral ou medialmente en vez de posteriormente, é probable que se produza un fallo na fixación. Esta imaxe mostra unha incongruencia na superficie articular, o que requiriría cirurxía de revisión.

6. Rehabilitación posoperatoria

Despois das fracturas do fémur distal, os principais obstáculos para a recuperación completa da función da xeonlla inclúen a fibrose e as adherencias dos tecidos brandos que rodean a zona metafisaria da fractura, a formación de cicatrices capsulares, as adherencias intraarticulares e a debilidade muscular. Os exercicios de amplitude de movemento realizados de forma temperá contribúen á recuperación do movemento articular nos primeiros días posteriores á intervención. Cunha fixación estable da fractura, o cirurxián e o fisioterapeuta deseñarán un programa de rehabilitación progresivo adaptado a cada paciente. As recomendacións aquí expostas son só orientativas e non son obrigatorias.

Terapia Funcional
A menos que existan outras lesións ou complicacións, a mobilización da xeonlla pode comezar inmediatamente despois da cirurxía. Os movementos activos e pasivos da xeonlla e da cadeira poden iniciarse no primeiro día posterior á intervención. A terapia debe centrarse no fortalecemento progresivo do músculo cuádriceps e nas elevacións da perna estirada. O ciclismo estacionario sen carga, xunto con exercicios pasivos firmes de amplitude de movemento, axuda ao paciente a acadar unha mobilidade articular óptima.

Soporte de peso
A carga parcial (10–15 kg) coa axuda de muletas ou un andador pode comezar inmediatamente despois da cirurxía. Este tipo de carga mantense durante 6–10 semanas, principalmente para protexer a articulación lesionada e non tanto a rexión diafisaria. Entre as semanas 6 e 10 após a cirurxía, a carga parcial transfórmase progresivamente en carga completa ao longo de 2–3 semanas. Idealmente, o paciente debería alcanzar a carga completa sen dispositivos auxiliares ao cabo de 12 semanas.

Seguimento
A curación da ferida avalíase entre as semanas 2 e 3. As visitas posteriores programáronse normalmente nas semanas 6, 12, 6 meses e 12 meses. As radiografías sucesivas permiten ao cirurxián avaliar o avance na curación da fractura.

Retirada do implante
A retirada do implante non é obrigatoria, pero se aparecen síntomas relacionados co implante despois da unión da fractura, debe discutirse co paciente a posibilidade de retiralo.

Profilaxia tromboembólica
A tromboprofilaxe debe seguir as directrices locais de tratamento.