판과 나사로 시행하는 호파 골절의 개방 정복 및 내부 고정술

1. 원칙

일반 고려 사항
호파 골절은 무릎 관절의 중량 지지 표면을 침범하며 해부학적 정복과 고정의 절대적 안정성이 요구된다. 일반적으로 버트레스 플레이트와 랙스크류를 병용하는 것이 권장된다. 그러나 골절 조각이 작다면 랙스크류 단독 고정만이 유일한 실현 가능한 방법일 수 있다. 간접 전방 랙스크류 기법은 권장되지 않는데, 이는 긴 스크류의 나사산이 골절 조각에 충분한 안정성과 효과적인 압박력을 제공하지 못하기 때문이다. 양측 과정이 모두 골절된 경우에도 동일한 원칙이 적용된다.

나사 종류
모든 임플란트는 관절면 상부로 돌출해서는 안 된다. 이를 달성하기 위해 싱크드 랙스크류(A) 또는 헤드리스 압박스크류(B)를 사용할 수 있다. 골절 조각의 회전을 방지하기 위해 최소 두 개의 스크류를 사용해야 한다. 본 수술에서는 3.5 mm 캐뉼레이티드 헤드리스 압박스크류 또는 표준 3.5 mm 랙스크류를 선택할 수 있다. 다만 골절 조각의 크기에 따라 다른 직경의 스크류를 사용할 수도 있다.

2. 환자 체위 및 수술 접근법

환자 자세 조정
환자는 무릎을 20°–30° 굽힌 상태로 누운 자세로 놓는다.

접근법
- 측방 호파 골절의 경우, 스워시버클러 접근법 또는 제르디 결절 절골 접근법을 사용할 수 있다.
- 내측 호파 골절의 경우, 신경 간 내측 접근법을 사용한다.

3. 복위

골절 부위는 작은 볼 끝 푸시로드로 정복하고, K-와이어로 일시 고정한다. K-와이어 삽입 위치가 계획된 판 위치나 나사 경로를 방해하지 않도록 주의한다.

4. 고정

원리
안정성을 높이고 골절 부위에 축 방향 하중이 가해지는 것을 방지하기 위해(특히 골다공증성 골절에서), 파편의 근위부 이동을 막기 위해 버트레스 판을 사용한다. 판은 불안정한 파편의 위치에 따라 배치한다. 때때로 파편이 측방에 위치할 수도 있다. 다양한 종류의 판이 사용 가능하며, 예를 들어 본 사례에서는 설명을 위해 저프로파일 3.5 mm 좁은 판을 사용하였다.

판 고정 적용
판은 대퇴골 원위부의 후면에 적용된다. 관절면을 침범하지 않도록 가능한 한 원위부에 위치시켜야 한다. 저프로파일 판을 대퇴골에 밀착시키기 위해 골절선 근위부에 표준 피질 나사를 중립 모드로 삽입한다.

중립 모드에서의 나사 삽입
첫 번째 나사의 근위부에 하나 이상의 양피질 나사를 삽입하여 판을 고정한다. 나사를 비관절 부위에 삽입할 수 있다면 판의 원위부에 추가 나사를 삽입할 수 있다. 모든 나사는 중립 모드로 삽입한다.

수술 중 영상: 후방 호프라 골절의 정복, 일시적 K-와이어 고정, 후방 버트레스 판 강화.

수술 후 방사선 사진: 후방 버트레스 판이 적절히 위치함.

가이드 와이어 삽입
두 개의 가이드 와이어를 골절면에 수직으로 삽입하되, 원위 피질을 관통하지 않도록 주의한다.

가이드 와이어 위치 확인
영상 증폭 장치 하에서 측면 및 비스듬한 각도로 가이드 와이어 위치를 확인한다.

머리 없는 압축 나사 삽입
머리 없는 압축 나사를 관상 나사 드라이버를 사용하여 삽입하고, 영상 증폭 장치 하의 측면 영상으로 나사 길이를 확인한다.

해면골 지지 나사 삽입(대안: 표준 나사)
영상 증폭 장치 하에서 해면골 지지 나사 기법에 따라 지지 나사를 삽입한다. 나사 머리가 돌출되지 않도록 카운터싱킹을 시행한다.

5. 사례 예시

그림에서 보듯이, 판을 후방이 아니라 측방 또는 내측에 위치시키면 고정 실패 가능성이 높다. 이 영상은 관절면 불일치를 보여주며, 재수술이 필요하다.

6. 수술 후 재활

원위 대퇴골 골절 후 완전한 무릎 기능 회복을 방해하는 주요 요인으로는 골절 부위 주변 연조직의 섬유화 및 유착, 관절낭 흉터 형성, 관절 내 유착, 근력 약화 등이 있다. 조기 관절 운동 범위 훈련은 수술 후 초기 단계에서 관절 움직임 회복에 도움이 된다. 골절 고정이 안정적이라면 외과의사와 물리치료사가 각 환자에게 맞춤형 점진적 재활 프로그램을 설계한다. 여기 제시된 권고 사항은 참고용일 뿐 의무 사항이 아니다.

기능적 치료
다른 부상이나 합병증이 없는 한 무릎 가동화는 수술 직후 즉시 시작할 수 있다. 수술 후 첫날부터 무릎과 고관절의 능동 및 수동 운동을 시행할 수 있다. 치료는 점진적인 대퇴사두근 강화 및 일직선 다리 들기 훈련에 중점을 두어야 한다. 비부하 정지식 자전거 타기와 단단하지만 수동적인 관절 운동 범위 훈련을 병행하면 환자가 최적의 관절 가동성을 달성하는 데 도움이 된다.

체중 지지
수술 직후부터 보조기구(목발 또는 보행기)를 사용한 경미한 체중 부하(10–15kg)가 가능하다. 이는 골간부보다는 손상된 관절을 보호하기 위해 6–10주간 지속된다. 수술 후 6–10주 차부터는 경미한 체중 부하를 2–3주에 걸쳐 점진적으로 완전 체중 부하로 전환한다. 이상적으로는 12주차까지 보조기구 없이 완전 체중 부하가 가능해야 한다.

추적 관찰
상처 치유 상태는 수술 후 2–3주 차에 평가한다. 이후 추적 관찰은 일반적으로 6주, 12주, 6개월, 12개월 차에 실시한다. 연속 촬영된 방사선 영상은 골절 치유 진행 상황을 평가하는 데 도움이 된다.

임플란트 제거
임플란트 제거는 필수 사항이 아니지만, 골절 유합 후 임플란트 관련 증상이 발생할 경우 환자와 임플란트 제거 여부를 논의해야 한다.

혈전색전증 예방
혈전 예방 요법은 지역 치료 지침을 따라야 한다.