ホッファ骨折に対するプレートおよびスクリューを用いた開放手術と内固定

1. 原則

一般的な考慮事項
ホッファ骨折は膝関節の重要な荷重面を含むため、解剖学的に正確な復位と固定の絶対的な安定性が求められます。一般的には、バタレスプレートとラグスクリューを併用する方法が推奨されます。ただし、骨折片が小さい場合には、ラグスクリュー単独による固定が唯一実現可能な選択肢となることがあります。間接的前方ラグスクリュー法は推奨されません。これは、長いスクリューのねじ山が骨折片に十分な安定性と有効な圧縮力を与えることができないためです。両側の内側・外側顆がともに骨折している場合にも、同様の原則が適用されます。

スクリューの種類
すべてのインプラントは関節面より突出してはなりません。これは、沈頭式ラグスクリュー（A）またはヘッドレス圧縮スクリュー（B）を用いることで達成できます。骨折片の回転を防ぐためには、少なくとも2本のスクリューを使用する必要があります。本手技では、3.5 mmの中空ヘッドレス圧縮スクリューまたは標準的な3.5 mmラグスクリューを選択できますが、骨折片の大きさに応じて、他の径のスクリューを用いることも可能です。

2．患者の体位および手術アプローチ

患者の体位
患者は仰臥位とし、膝関節を20°～30°屈曲させる。

アプローチ
・外側ホッファ骨折では、スワッシュバックラー法またはガーディー結節骨切り法を用いることがある。
・内側ホッファ骨折では、神経間内側アプローチを採用する。

3. 減数固定

骨折は小型のボール先端プッシュロッドを用いて整復し、Kワイヤーで仮固定する。Kワイヤーの挿入位置が、予定しているプレートの配置やスクリューの軌道に干渉しないよう注意すること。

4. 固定

原則
安定性を高め、特に骨粗鬆症を伴う骨において骨折部への軸方向荷重を回避するために、ブレースプレートを用いて骨折片の近位への移動を防止する。プレートは不安定な骨折片の位置に応じて配置する。場合によっては、骨折片が外側に存在することもある。各種プレートが利用可能であり、本例では説明のため、低プロファイルの3.5 mm狭幅プレートを例示として用いている。

プレートの装着
プレートは大腿骨遠位部の後面に装着される。関節面に干渉しない範囲で、できるだけ遠位に配置する必要がある。低プロファイルプレートを大腿骨に密着させるため、骨折線近位部に標準的な皮質骨螺子を中立モードで挿入する。

中立モードでのスクリュー挿入
第1の螺子の近位側に、1本または複数本の両皮質螺子を挿入してプレートを固定する。非関節部に螺子を挿入可能な場合、プレート遠位部にも追加の螺子を挿入してもよい。すべての螺子は中立モードで挿入する。

術中の画像：後方ホッファ骨折の整復、一時的なKワイヤー固定、および後方バッテレスプレートによる補強。

術後のレントゲン写真：後方バッテレスプレートが適切な位置に配置されている。

ガイドワイヤーの挿入
2本のガイドワイヤーを骨折面に垂直に挿入し、対側皮質を貫通しないようにする。

ガイドワイヤーの位置確認
ガイドワイヤの位置は、透視下で側面および斜め方向から確認する。

ヘッドレス圧縮スクリューの挿入
ヘッドレス圧縮スクリューは、カニュレートドライバーを用いて挿入し、透視下側面像でスクリュー長を確認する。

海綿骨ラグスクリューの挿入（代替：標準スクリュー）
透視下で、標準的な海綿骨ラグスクリュー挿入法に従ってラグスクリューを挿入する。スクリュー頭部の突出を防ぐため、カウンタシンキングを行う。

5．症例例

図に示すように、プレートを後方ではなく側方または内側に配置した場合、固定不全が生じやすくなる。この画像では関節面の不整が認められ、再手術が必要となる。

6．術後リハビリテーション

遠位大腿骨骨折後の膝関節機能の完全な回復を妨げる主な要因には、骨幹端骨折部周囲の軟部組織の線維化および癒着、関節包の瘢痕形成、関節内癒着、および筋力低下が挙げられます。早期の関節可動域訓練は、術後早期における関節運動の回復に有効です。骨折部が安定固定されている場合には、外科医と理学療法士が、患者一人ひとりの状態に応じて段階的なリハビリテーションプログラムを立案します。以下に示す推奨事項は参考情報であり、必ずしも遵守が義務付けられるものではありません。

機能療法
他の外傷や合併症が存在しない限り、膝関節の可動化は手術直後から開始できます。術後初日より、膝および股関節の主動・受動運動を開始することが可能です。治療の重点は、段階的な大腿四頭筋の強化およびストレート・レッグ・レイズ（直腿挙上）に置くべきです。負荷をかけない固定式自転車運動に加え、しっかりとしたが受動的な関節可動域訓練を行うことで、患者は最適な関節可動性を獲得できます。

荷重
手術直後から、腋杖または歩行器を用いた部分荷重（10～15 kg）を開始できます。この状態は6～10週間継続し、主に損傷した関節を保護する目的で行われ、骨幹部の保護が主目的ではありません。術後6～10週目以降は、2～3週間かけて段階的に部分荷重から完全荷重へと移行します。理想的には、術後12週目までに補助具なしでの完全荷重歩行が可能となることです。

フォローアップ
創の治癒状態は術後2～3週目に評価します。その後の定期診察は通常、6週目、12週目、6か月目、12か月目に実施されます。連続的なレントゲン検査により、医師は骨折治癒の経過を評価できます。

インプラントの除去
インプラントの除去は必須ではありませんが、骨折治癒後にインプラント関連症状が出現した場合は、患者と除去について相談する必要があります。

血栓塞栓症予防
血栓症予防は、地域の治療ガイドラインに従って行う必要があります。