Åben reduktion og intern fixation af Hoffa-fraktur med plade og skruer

1. Principper

Generelle overvejelser
Hoffa-frakturer omfatter den kritiske vægtbærende overflade i knæleddet og kræver anatomiisk reduktion samt absolut stabilitet af fikseringen. Generelt anbefales en understøttende plade med trækskruer. Hvis frakturstykket er lille, kan trækskruer alene være den eneste mulige fikseringsmetode. Den indirekte anteriore trækskrueteknik anbefales ikke, da de lange skruetråde ikke sikrer tilstrækkelig stabilitet og effektiv kompression af frakturstykkerne. De samme principper gælder, hvis begge kondyler er fraktureret.

Skruetyper
Alle implantater må ikke stikke ud over ledoverfladen. Dette kan opnås ved brug af forsinkede trækskruer (A) eller hovedløse kompressionsskruer (B). For at forhindre rotation af frakturstykker skal der anvendes mindst to skruer. I denne procedure kan der vælges 3,5 mm kanulerede hovedløse kompressionsskruer eller standard 3,5 mm trækskruer. Alternativt kan andre skruestørrelser anvendes, afhængigt af frakturstykkernes dimensioner.

2. Patientens stilling og kirurgisk tilgang

Patientpositionering
Patienten placeres i supin position med knæet bøjet 20°–30°.

Tilgang
– Ved laterale Hoffa-frakturer kan Swashbuckler-metoden eller Gerdy’s tuberkel-osteotomimetode anvendes.
– Ved mediale Hoffa-frakturer anvendes den interneurale mediale tilgang.

3. Reduktion

Frakturen reduceres ved hjælp af en lille kugleformet push-rod og midlertidigt fikseres med K-nåle. Sikr, at placeringen af K-nålene ikke forstyrrer den planlagte pladeposition eller skruetrakternes retning.

4. Fiksering

Principper
For at forbedre stabiliteten og undgå aksial belastning på frakturstedet (især ved osteoporotisk knogle) anvendes en støtteplade til at forhindre proximal migration af fragmentet. Pladen placeres i henhold til placeringen af det ustabile fragment. I nogle tilfælde kan fragmentet befinde sig lateralt. Der findes forskellige pladetyper; for eksempel anvendes en lavprofil 3,5 mm smal plade her som illustration.

Anbringelse af plade
Pladen anbringes på den distale femurs bagside. Den skal placeres så distalt som muligt uden at berøre den ledoverflade. For at opnå tæt tilpasning af den lavprofilerede plade til femuren indføres en standard kortikal skruer proksimalt til brudlinjen i neutral position.

Indsættelse af skrue i neutral position
Proksimalt for den første skrue anbringes én eller flere bikortikale skruer for at sikre pladen. Hvis skruer kan anbringes i ikke-ledområder, kan yderligere skruer indføres i den distale del af pladen. Alle skruer indføres i neutral position.

Intraoperativ billede, der viser reduktion af en posterior Hoffa-fraktur, midlertidig K-tråds-fiksering og forstærkning med en posterior buttress-plade.

Postoperativ radiografi, der viser den korrekte placering af den posteriore buttress-plade.

Placering af guidetråd
To guidetråde indføres vinkelret på frakturplanet, idet det sikres, at de ikke gennemborer den fjerne kortikalis.

Kontrol af guidetrådsposition
Ledervejens position kontrolleres under billeddannende intensificering i lateral og skrå visning.

Indsættelse af hovedløse kompressionsskruer
Hovedløse kompressionsskruer indsættes med en kanuleret skruetrækker, og skruens længde kontrolleres under billeddannende intensificeret lateral visning.

Indsættelse af cancelløs lag-skruer (alternativt: standardskruer)
Under billeddannende intensificering indsættes lag-skruer efter den almindelige cancelløse lag-skrueteknik. Skruerne sænkes ned for at undgå fremtrædende skruetænder.

5. Eksempel på et tilfælde

Som illustreret vil fastgørelsesfejl sandsynligvis opstå, hvis pladen placeres lateralt eller medialt i stedet for posteriort. Dette billede viser uoverensstemmelse på ledfladen, hvilket ville kræve reoperation.

6. Postoperativ rehabilitering

Efter distale femurfrakturer omfatter de primære hindringer for fuld genopretning af knæfunktionen fibrose og tilvækster i de bløde væv omkring metafysære frakturzonen, kapselarridning, intraartikulære tilvækster samt muskelsvaghed. Tidlige bevægelsesøvelser hjælper med at genoprette ledbevægelser i den tidlige postoperative periode. Med stabil frakturfixering vil kirurgen og fysioterapeuten udarbejde et progressivt rehabiliteringsprogram, der tilpasses hver enkelt patient. Anbefalingerne her er til reference og er ikke obligatoriske.

Funktionel terapi
Medmindre der forekommer andre skader eller komplikationer, kan knæmobilisering påbegyndes umiddelbart efter operationen. Aktive og passive bevægelser af knæet og hoften kan påbegyndes første dag efter operationen. Terapien skal fokusere på progressiv styrketræning af quadriceps og lige benhejs. Ubelasted stationær cykling sammen med faste, men passive bevægelsesøvelser hjælper patienten med at opnå optimal ledmobilitet.

Vægtbæring
Belastning med let kontakt (10–15 kg) ved hjælp af krykker eller gangstok kan påbegyndes straks efter operationen. Dette fortsættes i 6–10 uger, primært for at beskytte den skadede led i stedet for diafysen. Fra 6–10 uger efter operationen overgås gradvist fra belastning med let kontakt til fuld belastning over en periode på 2–3 uger. Ideelt set bør patienten opnå fuld belastning uden hjælpeapparater inden for 12 uger.

Opfølgning
Sårlækning vurderes efter 2–3 uger. Efterfølgende kontrolbesøg planlægges typisk efter 6 uger, 12 uger, 6 måneder og 12 måneder. Serieaf billeder giver kirurgen mulighed for at vurdere fremskridt i knoglebrudets helbredelse.

Implantatfjernelse
Fjernelse af implantat er ikke obligatorisk, men hvis der opstår implantatrelaterede symptomer efter knoglebrudets sammenvækst, bør fjernelse diskuteres med patienten.

Tromboembolisk profylakse
Tromboprophylakse skal følge lokale behandlingsvejledninger.