Hoffa-törés nyitott redukciója és belső rögzítése lemezzel és csavarokkal

1. Elvek

Általános megfontolandó kérdések
A Hoffa-törések a térdízület kritikus súlyt hordozó felületét érintik, és anatómiai redukciót, valamint abszolút rögzítési stabilitást igényelnek. Általában egy támasztó lemez (buttress plate) és húrócsavarok (lag screws) alkalmazása javasolt. Azonban ha a törésdarab kicsi, akkor a húrócsavarok egyedül lehetnek az egyetlen megvalósítható rögzítési módszer. Az indirekt elülső húrócsavar-technika nem ajánlott, mivel a hosszú csavar menete nem biztosít elegendő stabilitást és hatékony kompressziót a törésdarabok között. Ugyanezek az elvek érvényesek akkor is, ha mindkét kondílusz tört.

Csavar típusai
Minden implantátumnak a ízületi felszín alatt kell maradnia. Ezt süllyesztett húrócsavarokkal (A) vagy fej nélküli kompressziós csavarokkal (B) lehet elérni. A töredék elfordulásának megelőzése érdekében legalább két csavart kell alkalmazni. Ebben az eljárásban 3,5 mm-es üreges fej nélküli kompressziós csavarokat vagy szokásos 3,5 mm-es húrócsavarokat lehet választani. Azonban a töredék méretétől függően alternatív csaverméretek is használhatók.

2. A beteg testhelyzete és a sebészi megközelítés

Betegek pozicionálása
A beteget háton fekvő helyzetbe helyezik, a térdet 20°–30°-kal hajlítva.

Megközelítés
- Oldalsó Hoffa-törések esetén a Swashbuckler-megközelítést vagy a Gerdy-csontcsomó osteotómia megközelítést lehet alkalmazni.
- Belső Hoffa-törések esetén az izomközi belső megközelítést alkalmazzák.

3. Redukció

A törést egy kis golyóhegyű tolórúddal redukálják, és ideiglenesen K-drótokkal rögzítik. Győződjön meg arról, hogy a K-drótok elhelyezése nem zavarja a tervezett lemez pozícióját vagy a csavarok bevezetési irányát.

4. Rögzítés

Elvei
A stabilitás fokozása és a töréshelyen átívelő tengelyirányú terhelés elkerülése érdekében (különösen osteoporotikus csont esetén) támasztó lemezt alkalmaznak, hogy megakadályozzák a fragmentum proximális elmozdulását. A lemez elhelyezését a stabilítatlan fragmentum helyzete határozza meg. Néha a fragmentum oldalsó helyzetben található. Különböző típusú lemezek állnak rendelkezésre; példaként itt egy alacsony profilú, 3,5 mm-es keskeny lemezt használnak.

Lemez alkalmazása
A lemezt a combcsont distalis részének hátsó felületére helyezik. A lemezt úgy kell elhelyezni, hogy minél distálisabban legyen, de ne érintse az ízületi felszínt. Az alacsony profilú lemez szoros illeszkedésének biztosítása érdekében egy standard kortikális csavart neutrális módban helyeznek el a törésvonal proximális oldalán.

Csavar bevezetése semleges módban
Az első csavar proximális oldalán egy vagy több bikortikális csavart helyeznek el a lemez rögzítéséhez. Ha a csavarokat nem ízületi területre lehet bevezetni, további csavarokat is be lehet vezetni a lemez distalis részébe. Az összes csavart neutrális módban helyezik el.

Műtét közbeni kép, amely a hátsó Hoffa-törés redukcióját, az ideiglenes K-drót rögzítést és a hátsó támaszlemez megerősítését mutatja.

Műtét utáni röntgenfelvétel, amelyen a hátsó támaszlemez megfelelő pozícióban látható.

Irányítódrót bevezetése
Két irányítódrótot merőlegesen helyeznek be a törésvonalra úgy, hogy ne hatoljanak át a távoli kortexen.

Az irányítódrót pozíciójának ellenőrzése
Az irányítódrót helyzete képerősítés mellett oldali és ferde nézetben is ellenőrizhető.

Fej nélküli kompressziós csavar bevezetése
Fej nélküli kompressziós csavarokat üreges csavarhúzóval vezetnek be, és a csavar hosszát képerősített oldali nézetben ellenőrzik.

Közepes sűrűségű csontlagcsavar bevezetése (alternatíva: szokásos csavarok)
Képerősítés mellett a lagcsavarokat a szokásos közepes sűrűségű csontlagcsavar-technika szerint vezetik be. A csavarfejeket behúzzák, hogy elkerüljék a kiemelkedést.

5. Esetpélda

Ahogy az ábra mutatja, ha a lemez oldalirányban vagy mediálisan, nem pedig hátulról kerül rögzítésre, akkor a rögzítés meghibásodása valószínű. Ez a kép ízületi felszín-inkongruenciát mutat, amely újabb műtétet igényelne.

6. Posztoperatív rehabilitáció

A combcsont távoli végének törése után a teljes térdműködés helyreállításának fő akadályai a metafizáris törési zóna körüli lágyrészek fibrózisa és tapadásai, a tok hegesedése, az ízületi üreg belső tapadásai, valamint az izomerő gyengülése. A korai mozgásterjedelem-gyakorlatok segítenek a ízületi mozgás korai posztoperatív helyreállításában. Stabil törésrögzítés esetén a sebész és a fizioterapeuta egy haladó, egyedi rehabilitációs programot dolgoz ki minden beteg számára. Az itt megadott ajánlások csak tájékoztató jellegűek, nem kötelező érvényűek.

Funkcionális terápia
Amennyiben más sérülések vagy szövődmények nem állnak fenn, a térd mobilizációja azonnal megkezdhető a műtét után. Az aktív és passzív térd- és csípőmozgásokat az első posztoperatív napon lehet elkezdeni. A terápia fókuszában a combizom (quadriceps) fokozatos erősítése és a egyenes lábemelések álljanak. A terhelésmentes állókerékpár-használat, valamint a határozott, de passzív mozgásterjedelem-gyakorlatok segítenek a betegnek optimális ízületi mozgékonyság elérésében.

Terhelés
A tapintással történő terhelés (10–15 kg) sántítógéppel vagy járógéppel azonnal megkezdhető a műtét után. Ezt 6–10 hétig folytatják, főként az érintett ízület védelme érdekében, nem pedig a diafízis régiójának védelme céljából. A műtét utáni 6–10. héttől a tapintással történő terhelést fokozatosan átmenetileg teljes terhelésre váltják 2–3 hét alatt. Ideális esetben a betegnek 12 hétig kell elérnie a teljes terhelést segédeszközök nélkül.

Követés
A sebgyógyulás értékelését 2–3 hét múlva végzik. A későbbi kontrollvizsgálatokat általában 6, 12 hét, 6 és 12 hónap múlva ütemezik. A sorozatos röntgenfelvételek lehetővé teszik a sebész számára a törés gyógyulásának folyamatának értékelését.

Implantátum eltávolítása
Az implantátum eltávolítása nem kötelező, de ha az implantátumhoz kapcsolódó tünetek jelentkeznek a törés összeolvadása után, az eltávolításról tárgyalni kell a beteggel.

Tromboembóliás profilaxis
A tromboprophilaxisnak az adott helyi kezelési irányelveket kell követnie.