Ανοικτή Μείωση και Εσωτερική Σταθεροποίηση Κατάγματος Hoffa με Πλάκα και Βίδες

1. Αρχές

Γενικές Παρατηρήσεις
Οι κατάγματα Hoffa αφορούν την κρίσιμη επιφάνεια φόρτισης της άρθρωσης του γόνατος και απαιτούν ανατομική αποκατάσταση και απόλυτη σταθερότητα της στερέωσης. Γενικά, συνιστάται η χρήση πλάκας υποστήριξης με σπειρωτούς συγκολλητικούς βίδες. Ωστόσο, εάν το θραύσμα είναι μικρό, οι σπειρωτοί συγκολλητικοί βίδες μόνοι τους μπορεί να είναι η μοναδική εφικτή μέθοδος στερέωσης. Δεν συνιστάται η έμμεση πρόσθια τεχνική σπειρωτών συγκολλητικών βιδών, διότι οι μακριές σπείρες δεν παρέχουν επαρκή σταθερότητα ούτε αποτελεσματική συμπίεση των θραυσμάτων. Τα ίδια αρχίδια ισχύουν και στην περίπτωση κατάγματος και των δύο επιφυσιών.

Τύποι Βιδών
Όλα τα εμφυτεύματα δεν πρέπει να προεξέχουν πάνω από την αρθρική επιφάνεια. Αυτό επιτυγχάνεται με τη χρήση σπειρωτών συγκολλητικών βιδών με καταχώρηση (Α) ή κεφαλότσιπουρων βιδών συμπίεσης (Β). Για να αποτραπεί η περιστροφή του θραύσματος, πρέπει να χρησιμοποιηθούν τουλάχιστον δύο βίδες. Σε αυτήν τη διαδικασία, μπορούν να επιλεγούν βίδες συμπίεσης χωρίς κεφαλή διαμέτρου 3,5 mm με εσωτερικό κενό ή τυπικές σπειρωτές συγκολλητικές βίδες διαμέτρου 3,5 mm. Ωστόσο, εναλλακτικές διαμέτρεις βιδών μπορούν να χρησιμοποιηθούν ανάλογα με τις διαστάσεις του θραύσματος.

2. Θέση του ασθενούς και χειρουργική προσέγγιση

Θέση του ασθενή
Ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση με το γόνατο κάμπτεται κατά 20°–30°.

Τρόπος
- Για πλάγια κάταγματα Hoffa, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η προσέγγιση Swashbuckler ή η προσέγγιση οστεοτομής της τροχαντηρικής τροχιάς του Gerdy.
- Για εσωτερικά κάταγματα Hoffa, χρησιμοποιείται η ενδονευρική εσωτερική προσέγγιση.

3. Αναγωγή

Το κάταγμα αναγκάζεται με ένα μικρό ράβδο ώθησης με σφαιρική άκρη και προσωρινά σταθεροποιείται με K-wires. Να διασφαλιστεί ότι η τοποθέτηση των K-wires δεν παρεμποδίζει την προβλεπόμενη θέση της πλάκας ή τις διαδρομές των βιδών.

4. Σταθεροποίηση

Αρχές
Για να βελτιωθεί η σταθερότητα και να αποφευχθεί η αξονική φόρτιση στην περιοχή του κατάγματος (ιδιαίτερα σε οστεοπορωτικό οστό), χρησιμοποιείται πλάκα υποστήριξης για να αποτραπεί η προξιμαλή μετανάστευση του θραύσματος. Η πλάκα τοποθετείται σύμφωνα με τη θέση του ασταθούς θραύσματος. Σε ορισμένες περιπτώσεις, το θραύσμα μπορεί να βρίσκεται πλάγια. Διατίθενται διάφοροι τύποι πλακών· για παράδειγμα, εδώ χρησιμοποιείται ως επίδειξη μια λεπτή πλάκα 3,5 mm.

Εφαρμογή της πλάκας
Η πλάκα τοποθετείται στην οπίσθια επιφάνεια του απώτερου μέρους του μηρού. Πρέπει να τοποθετηθεί όσο το δυνατόν πιο απώτερα, χωρίς να προκαλεί παρεμβολή στην αρθρική επιφάνεια. Για να επιτευχθεί στενή πρόσφυση της λεπτής πλάκας στον μηρό, εισάγεται μία τυπική κορτικική βίδα προξιμικά της γραμμής του κατάγματος σε ουδέτερη λειτουργία.

Εισαγωγή βιδών σε ουδέτερη λειτουργία
Προξιμικά της πρώτης βίδας, τοποθετούνται μία ή περισσότερες δικορτικές βίδες για τη στερέωση της πλάκας. Εάν είναι δυνατή η τοποθέτηση βιδών σε μη αρθρικές περιοχές, μπορούν να εισαχθούν επιπλέον βίδες στο απώτερο τμήμα της πλάκας. Όλες οι βίδες εισάγονται σε ουδέτερη λειτουργία.

Ενδοχειρουργική εικόνα που απεικονίζει την αποκατάσταση ενός οπίσθιου κατάγματος Hoffa, την προσωρινή σταθεροποίηση με K-wire και την ενίσχυση με οπίσθια υποστηρικτική πλάκα.

Μετεγχειρητική ακτινογραφία που απεικονίζει την ορθή τοποθέτηση της οπίσθιας υποστηρικτικής πλάκας.

Τοποθέτηση οδηγού σύρματος
Εισάγονται δύο οδηγοί σύρματα κάθετα στο επίπεδο του κατάγματος, με τη διασφάλιση ότι δεν διαπερνούν την απέναντι κορτικική επιφάνεια.

Έλεγχος της θέσης των οδηγών συρμάτων
Η θέση του οδηγού σύρματος επαληθεύεται με χρήση ενισχυμένης εικόνας σε πλάγια και πλάγια-οπίσθια όψη.

Τοποθέτηση κεφαλότυπης συμπιεστικής βίδας
Οι κεφαλότυπες συμπιεστικές βίδες τοποθετούνται με χρήση κοίλου κατσαβιδιού, ενώ το μήκος των βιδών ελέγχεται με ενισχυμένη εικόνα σε πλάγια όψη.

Τοποθέτηση σπογγώδους λαγού βίδας (Εναλλακτικά: Τυπικές βίδες)
Με χρήση ενισχυμένης εικόνας, οι λαγός βίδες τοποθετούνται σύμφωνα με την τυπική τεχνική σπογγώδους λαγού βίδας. Πραγματοποιείται ανασκάφηση για να αποφευχθεί η προεξοχή της κεφαλής της βίδας.

5. Παράδειγμα περίπτωσης

Όπως φαίνεται, εάν η πλάκα τοποθετηθεί πλάγια ή μεσαία αντί για οπίσθια, είναι πιθανή η αποτυχία της σταθεροποίησης. Αυτή η εικόνα δείχνει ανομοιογένεια της αρθρικής επιφάνειας, η οποία θα απαιτούσε επανεγχείρηση.

6. Μετεγχειρητική αποκατάσταση

Μετά από κατάγματα του απώτερου φεμορίου, οι κύριες εμπόδια για την πλήρη ανάκτηση της λειτουργίας του γόνατος περιλαμβάνουν ίνωση και συγκολλήσεις των μαλακών ιστών που περιβάλλουν την περιοχή του μεταφυσικού κατάγματος, σχηματισμό ουλής στην άρθρωση, ενδοάρθριες συγκολλήσεις και αδυναμία των μυών. Οι ασκήσεις πρώιμης εύρους κίνησης βοηθούν στην αποκατάσταση της κίνησης της άρθρωσης κατά την πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο. Με σταθερή σταθεροποίηση του κατάγματος, ο χειρούργος και ο φυσικοθεραπευτής θα σχεδιάσουν ένα προοδευτικό πρόγραμμα αποκατάστασης προσαρμοσμένο σε κάθε ασθενή. Οι παρακάτω συστάσεις προορίζονται για αναφορά και δεν είναι υποχρεωτικές.

Λειτουργική Θεραπεία
Εκτός εάν υπάρχουν άλλα τραύματα ή επιπλοκές, η κινητοποίηση του γόνατος μπορεί να ξεκινήσει αμέσως μετά την επέμβαση. Ενεργές και παθητικές κινήσεις του γόνατος και της ισχίου μπορούν να ξεκινήσουν από την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα. Η θεραπεία πρέπει να επικεντρωθεί στην προοδευτική ενδυνάμωση των μυών του τετρακεφάλου και στις ανασηκώσεις του ποδιού με ευθεία γραμμή. Η ακινητοποιημένη ποδηλασία χωρίς φορτίο, σε συνδυασμό με σταθερές αλλά παθητικές ασκήσεις εύρους κίνησης, βοηθά τον ασθενή να επιτύχει την άριστη κινητικότητα της άρθρωσης.

Φόρτιση του άκρου
Η φόρτιση του βάρους με επαφή (10–15 kg) με πατερίτσες ή περπατητήριο μπορεί να ξεκινήσει αμέσως μετά την εγχείρηση. Αυτή διατηρείται για 6–10 εβδομάδες, κυρίως για την προστασία της τραυματισμένης άρθρωσης και όχι της διαφυσιακής περιοχής. Από 6–10 εβδομάδες μετεγχειρητικά, η φόρτιση με επαφή μεταβαίνει σταδιακά σε πλήρη φόρτιση του βάρους σε διάστημα 2–3 εβδομάδων. Ιδανικά, ο ασθενής θα πρέπει να έχει επιτύχει πλήρη φόρτιση του βάρους χωρίς βοηθητικά μέσα μέχρι την 12η εβδομάδα.

Επακόλουθη παρακολούθηση
Η επούλωση της πληγής αξιολογείται σε 2–3 εβδομάδες. Οι επόμενες επακολουθούσες επισκέψεις συνήθως προγραμματίζονται σε 6 εβδομάδες, 12 εβδομάδες, 6 μήνες και 12 μήνες. Σειρά ακτινογραφιών επιτρέπει στον χειρούργο να αξιολογήσει την πρόοδο της επούλωσης του κατάγματος.

Αφαίρεση Εμφυτεύματος
Η αφαίρεση των εμφυτευμάτων δεν είναι υποχρεωτική, ωστόσο, εάν εμφανιστούν συμπτώματα σχετικά με τα εμφυτεύματα μετά την ένωση της κατάγματος, η αφαίρεσή τους πρέπει να συζητηθεί με τον ασθενή.

Θρομβοεμβολική προφύλαξη
Η θρομβοπροφύλαξη θα πρέπει να ακολουθεί τις τοπικές οδηγίες θεραπείας.