Reduktimi i Hapur dhe Fiksioni i Brendshëm i Frakturës së Hoffa me Plakë dhe Tornavice

1. Parimet

Konsiderata të Përgjithshme
Frakturat e Hoffa përfshijnë sipërfaqen kritike të mbajtjes së peshës në nyjen e gjurit dhe kërkojnë rizvendosje anatomike dhe stabilitet absolut të fiksimit. Në përgjithësi, rekomandohet një pllakë mbështetëse me shkrua të ngushtë. Megjithatë, nëse fragmenti i frakturës është i vogël, shkruat e ngushtë mund të jenë metoda e vetme e mundshme e fiksimit. Teknika e shkruave të ngushtë të paraqitura në mënyrë indirekte nga pjesa e përparme nuk rekomandohet, pasi filetë e gjata të shkruave nuk ofrojnë stabilitet të mjaftueshëm dhe shtypje efektive të fragmenteve të frakturës. Të njëjtat parime vlejojnë edhe kur janë të frakturuara të dy kondilet.

Llojet e Shpinave
Të gjitha implanteve nuk duhet t’i dalin mbi sipërfaqen artikulare. Kjo mund të arrihet duke përdorur shkruatë me kokë të zhytur (A) ose shkruatë kompresive pa kokë (B). Për të parandaluar rrotullimin e fragmenteve, duhet të përdoren të paktën dy shkrua. Në këtë procedurë, mund të përzgjidhen shkrua kompresive pa kokë me kanal 3,5 mm ose shkrua standarde me diametër 3,5 mm. Megjithatë, madhësitë alternative të shkruesve mund të përdoren në varësi të dimensioneve të fragmentit.

2. Pozicionimi i pacientit dhe qasja kirurgjikale

Pozicionimi i pacientit
Pacienti vendoset në pozicion supin me gjurin e përkulur 20°–30°.

Qasja
- Për thyerjet laterale Hoffa, mund të përdoret qasja Swashbuckler ose qasja me osteotomi të tuberkulit të Gerdy.
- Për thyerjet mediale Hoffa, përdoret qasja mediale internerve.

3. Reduktimi

Thyerja reduktohet duke përdorur një shtytës me majë sferike të vogël dhe fiksohet përkohësisht me tela K. Sigurohuni që vendosja e telave K të mos pengojë pozicionin e planifikuar të plakës ose trajektoret e shkruesve.

4. Fiksimi

Parimet
Për të përmirësuar qëndrueshmërinë dhe për të shmangur ngarkesën aksiale në zonën e thyerjes (veçanërisht në kockën osteoporotike), përdoret një pllakë mbështetëse për të parandaluar migrimin proksimal të fragmentit. Pllaka vendoset sipas vendndodhjes së fragmentit të papërqendruar. Ndonjëherë, fragmenti mund të gjendet në anën laterale. Ekzistojnë lloje të ndryshme pllakash; për shembull, këtu përdoret si ilustrim një pllakë e hollë 3.5 mm me profil të ulët.

Zbatimi i Pllakës
Pllaka aplikohet në aspektin posterior të femurit distal. Ajo duhet të vendoset sa më distalisht që të jetë e mundur pa prekur sipërfaqen artikulare. Për të arritur një bashkim të ngushtë të pllakës me profil të ulët me femurin, një shkrujzë kortikale standarde futet proksimalisht nga vija e thyerjes në mënyrë neutrale.

Futja e Shkrujës në Mënyrë Neutrale
Proksimalisht nga shkrujza e parë, vendosen një ose më shumë shkrujza bikortikale për të siguruar pllakën. Nëse shkrujzat mund të vendosen në zona jashtë artikulare, mund të futet edhe një numër shtesë shkrujzash në pjesën distale të pllakës. Të gjitha shkrujzat futen në mënyrë neutrale.

Imazh intraoperativ që tregon reduksionin e një thyerjeje posteriore Hoffa, fiksimin e përkohshëm me kavaja K dhe forcimin e plakës së mbështetjes posteriore.

Radiografi postoperatore që tregon pozicionimin e saktë të plakës së mbështetjes posteriore.

Vendosja e telit udhëzues
Dy kavaja udhëzuese janë futur pingul me planin e thyerjes, duke siguruar që ato nuk penetrojnë kortiksin e largët.

Kontrolli i Pozicionit të Kavajave Udhëzuese
Pozicioni i kavajave udhëzuese verifikohet nën intensifikim imagjinor në pamje laterale dhe oblikë.

Futja e Scurisë së Komprimimit pa Kokë
Scuritë e komprimimit pa kokë futën me një shkrujëse kanulare, dhe gjatësia e skruisë kontrollohet nën pamje laterale me intensifikim imagjinor.

Futja e Scurisë Lag të Cancellous (Alternativë: Skru të zakonshme)
Nën intensifikim imagjinor, skrutë lag futën sipas teknikës standarde të skrurave lag të cancellous. Kryhet countersinking për të shmangur promovimin e kokës së skruisë.

5. Shembull Rasti

Si ilustrohet, nëse plaka vendoset lateral ose medial, në vend se posteriorisht, është e mundur dështimi i fiksimit. Kjo imazh tregon papërputhësinë e sipërfaqes artikulare, e cila do të kërkonte një operacion rishikimi.

6. Rehabilitimi pasoperativ

Pas frakturave të distalisë së femurit, pengesat kryesore për rivendosjen e plotë të funksionit të gjurit përfshijnë fibrozën dhe adhezionet e indeve të buta rreth zonës së frakturës metafizare, formimin e sharrës së kapsulës, adhezionet brenda-artikulare dhe dobësimin e muskujve. Ushtrimet e hershme të lëvizjes së gamës ndihmojnë në rivendosjen e lëvizjes së nyjes në periudhën e hershme pasoperativ. Me fiksimin e qëndrueshëm të frakturës, kirurgu dhe terapisti fizik do të hartojnë një program rehabilitimi progresiv, i përshtatur për secilin pacient. Rekomandimet këtu janë vetëm për referencë dhe nuk janë të detyrueshme.

Terapi Funkcionale
Nëse nuk ka lëndime të tjera ose komplikime, mobilizimi i gjurrit mund të fillojë menjëherë pas operacionit. Lëvizjet aktive dhe pasive të gjurrit dhe kofshës mund të filloni në ditën e parë pas operacionit. Terapia duhet të përqendrohet në forcimin progresiv të muskujve kuadriseps dhe në ngjitjen e këmbës së drejtë. Çiklizmi i qëndrueshëm pa ngarkesë, së bashku me ushtrime të lëvizjeve të gjërave të artikuluar të kryera pasivisht por me forcë, ndihmojnë pacientin të arrijë lëvizshmëri optimale të artikulacionit.

Ngarkesa mbi këmbë
Ngarkesa e lehtë mbi këmbë (10–15 kg) me shkopinj ose me një rrotullues mund të fillojë menjëherë pas operacionit. Kjo vazhdon për 6–10 javë, kryesisht për të mbrojtur artikulacionin e lënduar, jo zonën diafizale. Nga jashtë 6–10 javë pas operacionit, ngarkesa e lehtë mbi këmbë kalon progresivisht në ngarkesë të plotë mbi këmbë në një periudhë 2–3 javore. Idealja është që pacienti të arrijë ngarkesën e plotë mbi këmbë pa përdorur pajisje ndihmëse deri në javën e 12-të.

Ndjekja
Shërimi i plagëve vlerësohet pas 2–3 javësh. Kontrollimet e mëtejshme zakonisht planifikohen pas 6 javësh, 12 javësh, 6 muajsh dhe 12 muajsh. Radiografitë serike lejojnë kirurgun të vlerësojë përparimin e shërimi të thyerjeve.

Largimi i Implanteve
Largimi i implanteve nuk është i detyrueshëm, por nëse pas shërimi të çobrës zhvillohen simptoma të lidhura me implantin, largimi duhet të diskutohet me pacientin.

Profilaksia tromboembolike
Profilaksia tromboembolike duhet të ndiqet sipas udhëzimeve vendore të trajtimit.