Отворена редукция и вътрешна фиксация на фрактура на Хофa с плоча и винтове

1. Принципи

Общи съображения
Фрактурите на Хофa засягат критичната повърхност за носене на тежестта в коленната става и изискват анатомично редуциране и абсолютна стабилност на фиксацията. Общо взето, препоръчва се подпорна плоча с лаг-винтове. Ако обаче фрагментът от фрактурата е малък, лаг-винтовете сами по себе си може да са единственият възможен метод за фиксация. Непряката антериорна техника с лаг-винтове не се препоръчва, тъй като дългите резбени части на винтовете не осигуряват достатъчна стабилност и ефективно компресиране на фрагментите от фрактурата. Същите принципи се прилагат и при фрактуриране на двата кондилуса.

Типове винтове
Всички импланти не бива да изпъкват над ставната повърхност. Това може да се постигне чрез употреба на потъващи лаг-винтове (A) или безглави компресионни винтове (B). За предотвратяване на ротация на фрагмента трябва да се използват поне два винта. При тази процедура могат да се изберат 3,5 mm канюлирани безглави компресионни винтове или стандартни 3,5 mm лаг-винтове. Впрочем, в зависимост от размерите на фрагмента могат да се използват и други размери на винтове.

2. Позициониране на пациента и хирургичен достъп

Положение на пациента
Пациентът се поставя в хоризонтално положение по гръб с коляното огънато под ъгъл 20°–30°.

Подход
— При латерални фрактури на ХофаМоже да се използва достъпът „Свашбъкълър“ или достъпът чрез остеотомия на туберкулум Гърди.
— При медиални фрактури на ХофаМедиалният интернервен достъп се използва за достъп.

3. Редукция

Фрактурата се редуцира с малък бутален стержен с топче на върха и временно се фиксира с К-жички. Уверете се, че позиционирането на К-жичките не пречи на предвиденото разположение на плочата или траекториите на винтовете.

4. Фиксация

Принципи
За подобряване на стабилността и избягване на осева товарна нагрузка върху мястото на фрактурата (особено при остеопоротична кост) се използва подпорна плоча, за да се предотврати проксималната миграция на фрагмента. Плочата се поставя според местоположението на нестабилния фрагмент. Понякога фрагментът може да е разположен латерално. Достъпни са различни типове плочи; например, тук се използва като пример нископрофилна 3,5 mm тясна плоча.

Прилагане на плочата
Пластината се прилага върху задната повърхност на дисталния фемур. Тя трябва да се постави колкото е възможно по-дистално, без да засяга ставната повърхност. За постигане на плътно прилепване на нископрофилната пластина към фемура стандартен кортикални винт се вкарва проксимално от линията на фрактурата в неутрален режим.

Вкарване на винт в неутрален режим
Проксимално от първия винт се поставят един или повече бикортикални винтове за фиксиране на пластината. Ако е възможно, допълнителни винтове могат да се вкарат в дисталната част на пластината в неартикулярни области. Всички винтове се вкарват в неутрален режим.

Интраоперативен образ, показващ редукция на задна фрактура на Хофа, временна фиксация с К-жички и подсилване с задна бутресна пластина.

Постоперативна рентгенограма, показваща правилно разположена задна бутресна пластина.

Поставяне на насочваща жица
Две насочващи жици се вкарват перпендикулярно на равнината на фрактурата, като се гарантира, че не проникват в далечната кортика.

Проверка на положението на насочващите жици
Позицията на водещата жица се проверява под рентгенов контрол в латерална и коса проекция.

Вмъкване на компресионен винт без глава
Компресионните винтове без глава се вмъкват с помощта на канюлиран винтов ключ, а дължината на винта се проверява под рентгенов контрол в латерална проекция.

Вмъкване на губещ винт за гъбеста кост (алтернатива: стандартни винтове)
Под рентгенов контрол губещите винтове се вмъкват според стандартната техника за губещи винтове за гъбеста кост. Извършва се потапяне, за да се избегне изпъкване на главата на винта.

5. Пример от клинична практика

Както е показано на илюстрацията, ако плочата е поставена латерално или медиално, а не задно, е вероятно да настъпи неуспех на фиксацията. На тази снимка се вижда несъответствие в ставната повърхност, което би изисквало коригираща операция.

6. Постоперативна реабилитация

След дистални феморални фрактури основните пречки за пълно възстановяване на функцията на коляното включват фиброза и адхезии на меките тъкани около метафизарната фрактурна зона, формиране на капсуларен белег, интраартрални адхезии и слабост на мускулите. Упражненията за ранно поддържане на обхват на движение помагат за възстановяване на подвижността на ставата през ранния следоперационен период. При стабилна фиксация на фрактурата хирургът и физиотерапевтът ще разработят постепенна реабилитационна програма, адаптирана към всеки отделен пациент. Препоръчителните мерки тук са само за справка и не са задължителни.

Функционална терапия
Освен ако не съществуват други наранявания или усложнения, мобилизирането на коляното може да започне незабавно след операцията. Активните и пасивни движения на коляното и тазобедрената става могат да се започнат още на първия ден след операцията. Терапията трябва да се фокусира върху постепенно укрепване на четириглавия мускул и изправяне на крака без сгъване. Нетоварено стационарно велосипедиране, заедно с решителни, но пасивни упражнения за обхват на движение, помага на пациента да постигне оптимална подвижност на ставата.

Натоварване
Натоварването с тегло при допиране (10–15 kg) с бастуни или ходилка може да започне веднага след операцията. Това продължава в продължение на 6–10 седмици, главно за защита на засегнатия ставен участък, а не на диафизалната област. От 6–10 седмици след операцията натоварването с тегло при допиране постепенно се преминава към пълно натоварване в рамките на 2–3 седмици. Идеално е пациентът да постигне пълно натоварване без помощни устройства до 12-та седмица.

Последващ преглед
Заздравяването на раната се оценява на 2–3 седмици. Последващите контролни прегледи обикновено се планират на 6, 12 седмици, 6 и 12 месеца. Последователните рентгенови изследвания позволяват на хирурга да оцени напредъка в заздравяването на фрактурата.

Отстраняване на имплантите
Отстраняването на импланта не е задължително, но ако след заздравяване на фрактурата възникнат симптоми, свързани с импланта, това трябва да се обсъди с пациента.

Тромбоемболична профилактика
Тромбопрофилактиката трябва да следва местните насоки за лечение.