Відкрите зниження та внутрішнє фіксування перелому Гоффа за допомогою пластини й гвинтів

1. Принципи

Загальні міркування
Переломи Гоффа уражають критичну поверхню колінного суглоба, що сприймає навантаження, і вимагають анатомічного зниження та абсолютно стабільної фіксації. Зазвичай рекомендовано використовувати підпорну пластину разом із гвинтами-стягувачами. Однак, якщо фрагмент перелому невеликий, лише гвинти-стягувачі можуть бути єдиним практичним методом фіксації. Непряму передню техніку гвинтів-стягувачів не рекомендовано, оскільки різьба довгих гвинтів не забезпечує достатньої стабільності й ефективного стиснення фрагментів перелому. Ті самі принципи застосовуються й у випадку переломів обох мишковидних відростків.

Типи гвинтів
Усі імплантати не повинні виступати над суглобовою поверхнею. Цього можна досягти за допомогою заглиблених шурупів-скоб (А) або безголовних стискальних шурупів (В). Щоб запобігти обертанню уламків, слід використовувати щонайменше два шурупи. У цій процедурі можна вибрати безголовні стискальні шурупи діаметром 3,5 мм з каналом або стандартні шурупи-скоби діаметром 3,5 мм. Однак, залежно від розмірів уламків, можуть бути використані й інші розміри шурупів.

2. Положення пацієнта та хірургічний підхід

Положення пацієнта
Пацієнта розміщують у положенні на спині зі згином коліна на 20°–30°.

Підхід
- Для латеральних переломів Гоффа може бути використаний підхід «Swashbuckler» або остеотомія горбка Герді.
- Для медіальних переломів Гоффа застосовується міжнервовий медіальний підхід.

3. Репозиція

Перелом зводять за допомогою невеликого штовхача з кулькоподібним наконечником і тимчасово фіксують кірковими дротами. Переконайтеся, що розташування кіркових дротів не перешкоджає планованому розташуванню пластини або траєкторіям шурупів.

4. Фіксація

Принципами
Для підвищення стабільності та запобігання осьовому навантаженню в ділянці перелому (особливо при остеопорозі) використовують опорну пластину, щоб запобігти проксимальній міграції фрагмента. Пластину розміщують залежно від локації нестабільного фрагмента. Іноді фрагмент може розташовуватися латерально. Є різні типи пластин; наприклад, тут для ілюстрації використовують низькопрофільну вузьку пластину 3,5 мм.

Застосування пластини
Пластину розміщують на задній поверхні дистального відділу стегнової кістки. Її слід розміщувати якнайнижче, не зачіпаючи суглобову поверхню. Щоб забезпечити щільне прилягання низькопрофільної пластини до стегнової кістки, стандартний кортикальний гвинт вводять проксимальніше лінії перелому у нейтральному режимі.

Введення гвинта в нейтральному режимі
Проксимальніше першого гвинта вводять один або кілька бікортикальних гвинтів для фіксації пластини. Якщо гвинти можна розмістити в несуглобових ділянках, додаткові гвинти можуть бути введені в дистальній частині пластини. Усі гвинти вводять у нейтральному режимі.

Операційне зображення, що демонструє репозицію задньої переломної фракції Гоффи, тимчасове фіксування за допомогою K-дротів та підсилення задньої опорної пластини.

Післяопераційний рентгенограма, що демонструє правильне розташування задньої опорної пластини.

Розміщення напрямних дротів
Два напрямні дроти вводяться перпендикулярно до площини перелому, забезпечуючи, щоб вони не проникли через дальню кортикальну пластинку.

Перевірка положення напрямних дротів
Положення напрямних дротів перевіряється за допомогою рентгеноскопічного посилення у бічному та косому ракурсах.

Введення безголовної компресійної гвинтової фіксації
Безголовні компресійні гвинти вводяться за допомогою порожнистого гвинтоверта, а довжина гвинтів перевіряється у бічному ракурсі за допомогою рентгеноскопічного посилення.

Введення гвинтів-лігів для губчастої кістки (альтернативно: стандартні гвинти)
За допомогою рентгеноскопічного посилення гвинти-ліги вводяться згідно зі стандартною технікою для гвинтів-лігів у губчасту кістку. Виконується заглиблення, щоб уникнути виступання головки гвинта.

5. Приклад клінічного випадку

Як показано на зображенні, якщо пластину розміщено бічно або медіально замість заднього положення, ймовірність нестабільного фіксування зростає. Це зображення демонструє неспівпадіння суглобової поверхні, що вимагатиме повторної операції.

6. Післяопераційна реабілітація

Після переломів дистального кінця стегнової кістки основними перешкодами для повного відновлення функції колінного суглоба є фіброз та спайки м’яких тканин навколо метафізарної зони перелому, утворення капсулярних рубців, внутрішньосуглобові спайки та слабкість м’язів. Ранні вправи на рухливість допомагають відновити рух у суглобі в ранньому післяопераційному періоді. За умови стабільного фіксування перелому хірург і фізичний терапевт розроблять поступову реабілітаційну програму, адаптовану до кожного пацієнта. Наведені тут рекомендації мають орієнтовний характер і не є обов’язковими.

Функціональна терапія
Якщо інші пошкодження або ускладнення відсутні, мобілізацію коліна можна розпочати відразу після операції. Активні та пасивні рухи в колінному та кульшовому суглобах можна почати вже в перший післяопераційний день. Терапія має бути спрямована на поступове зміцнення чотириголового м’яза стегна та підйоми прямої ноги. Навантаження на нерухомий велотренажер у початковій фазі, разом із твердими, але пасивними вправами для забезпечення діапазону рухів, допомагає пацієнтові досягти оптимальної рухливості суглоба.

Навантаження на кінцівку
Навантаження на кінцівку у режимі «дотику» (10–15 кг) за допомогою паличок або ходунків можна розпочати відразу після операції. Цей режим триває 6–10 тижнів, головним чином задля захисту пошкодженого суглоба, а не діафізарної ділянки. У період з 6-го по 10-й тиждень після операції навантаження у режимі «дотику» поступово замінюється повним навантаженням протягом 2–3 тижнів. Ідеально, щоб до 12-го тижня пацієнт уже міг повністю навантажувати кінцівку без допоміжних засобів.

Контрольне обстеження
Оцінку загоєння рани проводять через 2–3 тижні. Подальші візити до лікаря зазвичай призначають через 6 тижнів, 12 тижнів, 6 місяців і 12 місяців. Послідовні рентгенівські знімки дозволяють хірургу оцінити прогрес загоєння перелому.

Видалення імплантатів
Видалення імплантату не є обов’язковим, але якщо після зросання перелому виникають симптоми, пов’язані з імплантатом, питання про його видалення слід обговорити з пацієнтом.

Профілактика тромбоемболічних ускладнень
Тромбопрофілактика повинна відповідати місцевим клінічним рекомендаціям.