Reducción abierta y fijación interna de fractura de Hoffa con placa y tornillos

1. Principios

Consideraciones generales
Las fracturas de Hoffa afectan la superficie articular crítica del rodilla y requieren una reducción anatómica y una estabilidad absoluta de la fijación. En general, se recomienda una placa de soporte con tornillos de compresión. Sin embargo, si el fragmento fracturado es pequeño, los tornillos de compresión solos pueden ser el único método factible de fijación. No se recomienda la técnica indirecta de tornillo de compresión anterior, ya que las roscas largas del tornillo no proporcionan estabilidad adecuada ni compresión efectiva de los fragmentos fracturados. Los mismos principios se aplican si están fracturados ambos cóndilos.

Tipos de tornillos
Ningún implante debe sobresalir por encima de la superficie articular. Esto puede lograrse mediante tornillos de compresión avellanados (A) o tornillos de compresión sin cabeza (B). Para evitar la rotación del fragmento, deben utilizarse al menos dos tornillos. En este procedimiento, pueden seleccionarse tornillos de compresión sin cabeza canulados de 3,5 mm o tornillos de compresión estándar de 3,5 mm. No obstante, pueden usarse tamaños alternativos de tornillos según las dimensiones del fragmento.

2. Posicionamiento del paciente y abordaje quirúrgico

Posicionamiento del Paciente
El paciente se coloca en posición supina con la rodilla flexionada 20°–30°.

Enfoque
- Para las fracturas laterales de Hoffa, se puede utilizar el abordaje Swashbuckler o el abordaje mediante osteotomía del tubérculo de Gerdy.
- Para las fracturas mediales de Hoffa, se emplea el abordaje medial interneurológico.

3. Reducción

La fractura se reduce mediante una varilla de empuje con punta esférica pequeña y se fija temporalmente con clavos de Kirschner (K-wires). Asegúrese de que la colocación de los clavos de Kirschner no interfiera con la posición prevista de la placa ni con las trayectorias de los tornillos.

4. Fijación

Principios
Para mejorar la estabilidad y evitar la carga axial sobre el sitio de la fractura (especialmente en hueso osteoporótico), se utiliza una placa de refuerzo para prevenir la migración proximal del fragmento. La placa se coloca según la ubicación del fragmento inestable. En ocasiones, el fragmento puede localizarse de forma lateral. Existen diversos tipos de placas; por ejemplo, aquí se ilustra el uso de una placa estrecha de bajo perfil de 3,5 mm.

Aplicación de la placa
La placa se aplica en la cara posterior del fémur distal. Debe colocarse lo más distal posible sin interferir con la superficie articular. Para lograr una adaptación estrecha de la placa de bajo perfil al fémur, se inserta un tornillo cortical estándar proximal a la línea de fractura en modo neutro.

Inserción del tornillo en modo neutro
Proximal al primer tornillo, se colocan uno o más tornillos bicorticales para fijar la placa. Si es posible colocar los tornillos en zonas no articulares, se pueden insertar tornillos adicionales en la parte distal de la placa. Todos los tornillos se insertan en modo neutro.

Imagen intraoperatoria que muestra la reducción de una fractura posterior de Hoffa, la fijación temporal con alambres de Kirschner (K-wire) y el refuerzo con placa de apoyo posterior.

Radiografía posoperatoria que muestra la placa de apoyo posterior correctamente posicionada.

Colocación del alambre guía
Se insertan dos alambres guía perpendiculares al plano de la fractura, asegurando que no atraviesen la córtex distal.

Verificación de la posición del alambre guía
La posición del alambre guía se verifica mediante intensificación de imagen en vistas laterales y oblicuas.

Inserción de tornillo de compresión sin cabeza
Los tornillos de compresión sin cabeza se insertan utilizando un destornillador canulado, y la longitud del tornillo se comprueba mediante vista lateral con intensificación de imagen.

Inserción de tornillo lag esponjoso (alternativa: tornillos estándar)
Bajo intensificación de imagen, los tornillos lag se insertan según la técnica estándar para tornillos lag esponjosos. Se realiza un fresado para evitar la prominencia de la cabeza del tornillo.

5. Ejemplo clínico

Como se ilustra, si la placa se coloca de forma lateral o medial en lugar de posterior, es probable que ocurra un fallo de fijación. Esta imagen muestra una incongruencia de la superficie articular, lo que requeriría cirugía de revisión.

6. Rehabilitación posoperatoria

Después de fracturas del fémur distal, los principales obstáculos para la recuperación completa de la función de la rodilla incluyen fibrosis y adherencias de los tejidos blandos que rodean la zona metafisaria de la fractura, formación de cicatrices capsulares, adherencias intraarticulares y debilidad muscular. Los ejercicios tempranos de amplitud de movimiento ayudan a restablecer el movimiento articular en el período posoperatorio inicial. Con una fijación estable de la fractura, el cirujano y el fisioterapeuta diseñarán un programa progresivo de rehabilitación adaptado a cada paciente. Las recomendaciones aquí son de carácter orientativo y no obligatorio.

Terapia Funcional
A menos que existan otras lesiones o complicaciones, la movilización de la rodilla puede iniciarse inmediatamente después de la cirugía. Los movimientos activos y pasivos de la rodilla y la cadera pueden comenzar el primer día posoperatorio. La terapia debe centrarse en el fortalecimiento progresivo del músculo cuádriceps y en las elevaciones de pierna recta. El uso de bicicleta estática sin carga, junto con ejercicios pasivos de amplitud de movimiento firmes pero suaves, ayuda al paciente a alcanzar una movilidad articular óptima.

Soporte de peso
La carga de peso con apoyo ligero (10–15 kg) mediante muletas o andador puede iniciarse inmediatamente después de la cirugía. Este régimen se mantiene durante 6–10 semanas, principalmente para proteger la articulación lesionada y no tanto la región diafisaria. Entre las semanas 6 y 10 posteriores a la cirugía, la carga de peso con apoyo ligero se va incrementando progresivamente hasta alcanzar la carga completa de peso en un plazo de 2–3 semanas. Idealmente, el paciente debería lograr la carga completa de peso sin dispositivos de asistencia para la semana 12.

Seguimiento
La cicatrización de la herida se evalúa entre las semanas 2 y 3. Las revisiones posteriores suelen programarse a las 6 semanas, 12 semanas, 6 meses y 12 meses. Las radiografías seriadas permiten al cirujano valorar el avance de la consolidación de la fractura.

Retirada del implante
La extracción del implante no es obligatoria, pero si aparecen síntomas relacionados con el implante tras la consolidación de la fractura, debe discutirse con el paciente la posibilidad de su retirada.

Profilaxis tromboembólica
La tromboprofilaxis debe seguir las directrices locales de tratamiento.