Öppen reduktion och intern fixering av Hoffa-fraktur med platta och skruvar

1. Principer

Allmänna överväganden
Hoffa-frakturer innefattar den kritiska belastningsytan i knäleden och kräver anatomiisk reduktion och absolut stabilitet i fixeringen. I allmänhet rekommenderas en stödplatta med drag-skruvar. Emellertid, om frakturfragmentet är litet kan drag-skruvar ensamma vara den enda genomförbara fixeringsmetoden. Indirekt anterior drag-skruvteknik rekommenderas inte, eftersom de långa skruvtrådarna inte ger tillräcklig stabilitet och effektiv kompression av frakturfragmenten. Samma principer gäller om båda kondylerna är frakturerade.

Skruvtyper
Alla implantat får inte sticka ut över ledytan. Detta kan uppnås med nedskruvade dragskruvar (A) eller huvudlösa kompressionsskruvar (B). För att förhindra fragmentrotation bör minst två skruvar användas. I denna procedur kan 3,5 mm kanulerade huvudlösa kompressionsskruvar eller standard 3,5 mm dragskruvar väljas. Alternativa skruvstorlekar kan dock användas beroende på fragmentens dimensioner.

2. Patientpositionering och kirurgisk tillvägagångssätt

Patientens positionering
Patienten placeras i supin position med knäet böjt 20°–30°.

Ansatz
– För laterala Hoffa-frakturer kan Swashbuckler-tillvägagångssättet eller Gerdy-tuberkelosteotomitalternativet användas.
– För mediala Hoffa-frakturer används det internervösa mediala tillvägagångssättet.

3. Reduktion

Frakturen reduceras med en liten kuglig tryckstång och fixeras tillfälligt med K-trådar. Se till att placeringen av K-trådarna inte stör den planerade plattans position eller skruvrutorna.

4. Fixering

Principer
För att förbättra stabiliteten och undvika axial belastning över frakturplatsen (särskilt vid benporos) används en stödplatta för att förhindra proximal migration av fragmentet. Plattan placeras enligt läget för det instabila fragmentet. Ibland kan fragmentet befinna sig lateralt. Olika platttyper finns tillgängliga; till exempel används en lågprofils 3,5 mm smal platta här som illustration.

Plattans applicering
Plattan appliceras på den posteriora aspekten av distala femur. Den ska placeras så distalt som möjligt utan att påverka artikulärytan. För att uppnå nära kontakt mellan lågprofilsplattan och femur införs en standardkortikal skruv proximalt till frakturlinjen i neutral position.

Skruvinföring i neutral position
Proximalt till den första skruven placeras en eller flera bikortikala skruvar för att säkra plattan. Om skruvar kan placeras i icke-artikulära områden kan ytterligare skruvar införas i den distala delen av plattan. Alla skruvar införs i neutral position.

Intraoperativ bild som visar reduktion av en bakre Hoffa-fraktur, tillfällig K-trådsfixering och förstärkning med bakre stödplatta.

Postoperativ röntgenbild som visar att den bakre stödplattan är korrekt placerad.

Placering av guidtråd
Två guidtrådar införs vinkelrätt mot frakturytan, så att de inte tränger igenom den fjärrliggande kortikalen.

Kontroll av guidtrådernas placering
Placeringen av guidtrådarna verifieras under bildförstärkning i lateral och sned vy.

Införande av huvudlösa kompressionsskruvar
Huvudlösa kompressionsskruvar införs med hjälp av en kanulerad skruvdrivare, och skruvlängden kontrolleras under bildförstärkt lateral vy.

Införande av sponsskruvar (alternativt: standardskruvar)
Under bildförstärkning införs lag-skruvar enligt standardtekniken för sponsskruvar. Räffling utförs för att undvika framträdande skruvhuvuden.

5. Fallexempel

Som illustrerat är det troligt att fixeringen misslyckas om plattan placeras lateralt eller medialt istället för posteriort. Den här bilden visar ojämnheter i ledytan, vilket skulle kräva en revideringsoperation.

6. Postoperativ rehabilitering

Efter distala femurfrakturer inkluderar de främsta hindren för full återställning av knäfunktion fibros och adhesioner i de mjuka vävnaderna runt metafysfrakturzonen, kapselärrbildning, intraartikulära adhesioner samt muskelsvaghet. Tidiga rörelseövningar hjälper till att återställa ledrörelse under den tidiga postoperativa perioden. Vid stabil frakturfixering utformar kirurgen och fysioterapeuten tillsammans ett progressivt rehabiliteringsprogram anpassat till varje patient. Dessa rekommendationer är endast avsedda som referens och är inte obligatoriska.

Funktionell terapi
Om inga andra skador eller komplikationer finns kan knämobilitet påbörjas omedelbart efter operationen. Aktiva och passiva rörelser av knäet och höften kan påbörjas redan första postoperativa dagen. Terapin bör fokusera på progressiv stärkning av quadricepsmuskeln och raka benlyft. Olastad stationär cykling tillsammans med fast men passiva rörelseomfångsövningar hjälper patienten att uppnå optimal ledmobilitet.

Viktbelastning
Viktbelastning vid lätt beröring (10–15 kg) med kryckor eller gångställ kan påbörjas omedelbart efter operationen. Detta fortsätter i 6–10 veckor, främst för att skydda den skadade leden snarare än diafysregionen. Från vecka 6–10 postoperativt övergår viktbelastningen vid lätt beröring successivt till full viktbelastning under 2–3 veckor. I idealiskt fall bör patienten kunna bära full vikt utan hjälpmedel vid vecka 12.

Uppföljning
Sårläkning bedöms efter 2–3 veckor. Efterföljande kontroller är vanligtvis schemalagda efter 6 veckor, 12 veckor, 6 månader och 12 månader. Serie-röntgenbilder gör det möjligt for kirurgen att utvärdera frakturläkningsförloppet.

Implantatborttagning
Borttagning av implantat är inte obligatoriskt, men om implantatrelaterade symtom uppstår efter frakturläkning bör borttagning diskuteras med patienten.

Tromboembolisk profylax
Tromboprophylax ska följa lokala behandlingsriktlinjer.