Riduzione aperta e fissazione interna della frattura di Hoffa con piastra e viti

1. Principi

Considerazioni generali
Le fratture di Hoffa coinvolgono la superficie portante critica dell’articolazione del ginocchio e richiedono una riduzione anatomica e una stabilità assoluta della fissazione. In generale, si raccomanda una piastra di supporto con viti di compressione. Tuttavia, se il frammento fratturato è piccolo, le sole viti di compressione potrebbero essere l’unico metodo di fissazione praticabile. La tecnica indiretta di vite di compressione anteriore non è raccomandata, poiché le filettature lunghe della vite non garantiscono una stabilità adeguata né una compressione efficace dei frammenti fratturati. Gli stessi principi valgono anche nel caso in cui siano fratturati entrambi i condili.

Tipi di vite
Tutti gli impianti non devono sporgere al di sopra della superficie articolare. Ciò può essere ottenuto utilizzando viti di compressione a testa affondata (A) o viti di compressione senza testa (B). Per prevenire la rotazione del frammento, devono essere utilizzate almeno due viti. In questa procedura possono essere scelte viti di compressione cannulate da 3,5 mm senza testa oppure comuni viti di compressione da 3,5 mm. Tuttavia, dimensioni alternative di vite possono essere utilizzate in base alle dimensioni del frammento.

2. Posizionamento del paziente e accesso chirurgico

Posizionamento del Paziente
Il paziente è posizionato in decubito supino con il ginocchio flesso di 20°–30°.

Approccio
- Per le fratture laterali di Hoffa, si può utilizzare l’approccio Swashbuckler o l’approccio con osteotomia della tuberosità di Gerdy.
- Per le fratture mediali di Hoffa, si impiega l’approccio mediale internerve.

3. Riduzione

La frattura viene ridotta mediante una piccola bacchetta a punta sferica e fissata temporaneamente con chiodi di Kirschner (K-wires). Assicurarsi che il posizionamento dei K-wires non interferisca con la sede prevista della placca o con le traiettorie dei viti.

4. Fissazione

Principi
Per migliorare la stabilità ed evitare carichi assiali attraverso il sito di frattura (in particolare in presenza di osso osteoporotico), si utilizza una placca di sostegno per prevenire la migrazione prossimale del frammento. La placca viene posizionata in base alla localizzazione del frammento instabile. In alcuni casi, il frammento può trovarsi lateralmente. Sono disponibili diversi tipi di placca; ad esempio, qui viene illustrata una placca stretta da 3,5 mm a profilo basso.

Applicazione della piastra
La piastra viene applicata alla faccia posteriore della porzione distale del femore. Deve essere posizionata il più distalmente possibile senza interferire con la superficie articolare. Per ottenere un’aderenza stretta della piastra a basso profilo sul femore, una vite corticale standard viene inserita in sede prossimale rispetto alla linea di frattura, in modalità neutra.

Inserimento delle viti in modalità neutra
Prossimalmente rispetto alla prima vite, una o più viti bicorticali vengono inserite per fissare la piastra. Se è possibile inserire le viti in aree non articolari, possono essere aggiunte ulteriori viti nella porzione distale della piastra. Tutte le viti vengono inserite in modalità neutra.

Immagine intraoperatoria che mostra la riduzione di una frattura di Hoffa posteriore, la fissazione temporanea con fili di Kirschner (K-wire) e il rinforzo con piastra di supporto posteriore.

Radiografia postoperatoria che mostra la piastra di supporto posteriore correttamente posizionata.

Posizionamento del filo guida
Due fili guida vengono inseriti perpendicolarmente al piano di frattura, assicurandosi che non penetrino nella corticale opposta.

Verifica della posizione dei fili guida
La posizione del filo guida viene verificata mediante intensificatore di immagini in visione laterale e obliqua.

Inserimento della vite di compressione senza testa
Le viti di compressione senza testa vengono inserite utilizzando un cacciavite cannulato; la lunghezza delle viti viene controllata in visione laterale con intensificatore di immagini.

Inserimento della vite di lag per osso spugnoso (alternativa: viti standard)
Sotto intensificazione radiologica, le viti di lag vengono inserite secondo la tecnica standard per viti di lag su osso spugnoso. Viene eseguita una controsvasatura per evitare la prominente della testa della vite.

5. Esempio clinico

Come illustrato, se la piastra viene posizionata lateralmente o medialmente anziché posteriormente, è probabile un fallimento della fissazione. Questa immagine mostra un’incongruenza della superficie articolare, che richiederebbe un intervento chirurgico di revisione.

6. Riabilitazione postoperatoria

Dopo fratture distali del femore, gli ostacoli principali al recupero completo della funzione del ginocchio includono fibrosi e aderenze dei tessuti molli circostanti la zona metafisaria della frattura, formazione di cicatrici capsulari, aderenze intra-articolari e debolezza muscolare. Gli esercizi precoci di mobilizzazione articolare contribuiscono a ripristinare il movimento articolare nel periodo postoperatorio iniziale. Con una fissazione stabile della frattura, chirurgo e fisioterapista definiranno un programma riabilitativo progressivo personalizzato per ciascun paziente. Le raccomandazioni qui riportate hanno valore puramente indicativo e non sono obbligatorie.

Terapia Funzionale
Salvo la presenza di altre lesioni o complicanze, la mobilizzazione del ginocchio può iniziare immediatamente dopo l’intervento chirurgico. I movimenti attivi e passivi del ginocchio e dell’anca possono essere avviati già nel primo giorno postoperatorio. La terapia dovrà concentrarsi sul potenziamento progressivo del quadricipite e sugli straight-leg raises. Il ciclismo stazionario senza carico, unito a esercizi passivi di mobilizzazione articolare eseguiti con fermezza, aiuta il paziente a raggiungere la mobilità articolare ottimale.

Carico assiale
Il carico parziale (10–15 kg) con stampelle o deambulatore può iniziare immediatamente dopo l’intervento chirurgico. Questa fase prosegue per 6–10 settimane, principalmente per proteggere l’articolazione lesa piuttosto che la regione diafisaria. Dalle 6–10 settimane successive all’intervento, il carico parziale viene progressivamente sostituito da un carico completo nell’arco di 2–3 settimane. Idealmente, entro le 12 settimane il paziente dovrebbe raggiungere un carico completo senza ausili.

Controllo successivo
La guarigione della ferita viene valutata a 2–3 settimane. I successivi controlli sono solitamente programmati a 6 settimane, 12 settimane, 6 mesi e 12 mesi. Radiografie seriali consentono al chirurgo di valutare il progresso della guarigione della frattura.

Rimozione dell’impianto
La rimozione dell'impianto non è obbligatoria, ma se compaiono sintomi correlati all'impianto dopo la consolidazione della frattura, la sua rimozione deve essere discussa con il paziente.

Profialassi tromboembolica
La tromboprofilassi deve seguire le linee guida terapeutiche locali.