Cố định ngoài và cố định trong gãy xương Hoffa bằng tấm và vít

1. Nguyên tắc

Các cân nhắc chung
Các gãy Hoffa liên quan đến mặt chịu lực trọng yếu của khớp gối và đòi hỏi phục hồi giải phẫu chính xác cùng độ ổn định tuyệt đối của cố định. Nhìn chung, nên sử dụng tấm chống đỡ kết hợp với vít kéo (lag screws). Tuy nhiên, nếu mảnh gãy nhỏ, chỉ dùng riêng vít kéo có thể là phương pháp cố định khả thi duy nhất. Kỹ thuật vít kéo gián tiếp từ phía trước không được khuyến cáo vì ren dài của vít không tạo đủ độ ổn định cũng như nén hiệu quả các mảnh gãy. Các nguyên tắc tương tự cũng áp dụng khi cả hai lồi cầu đều bị gãy.

Loại vít
Tất cả các vật cấy ghép đều không được nhô cao hơn mặt khớp. Điều này có thể đạt được bằng cách sử dụng vít kéo chìm (countersunk lag screws) (A) hoặc vít nén không đầu (headless compression screws) (B). Để ngăn ngừa xoay mảnh gãy, cần sử dụng ít nhất hai vít. Trong thủ thuật này, có thể chọn vít nén không đầu loại 3,5 mm có khoan tâm (cannulated) hoặc vít kéo tiêu chuẩn loại 3,5 mm. Tuy nhiên, tùy theo kích thước mảnh gãy, có thể sử dụng các loại vít khác với đường kính phù hợp.

2. Tư thế bệnh nhân và đường mổ

Tư Thế Bệnh Nhân
Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa với đầu gối gấp 20°–30°.

Tiếp cận
– Đối với các gãy Hoffa bên, có thể sử dụng phương pháp Swashbuckler hoặc phương pháp cắt xương củ Gerdy.
– Đối với các gãy Hoffa bên trong, áp dụng phương pháp tiếp cận bên trong thần kinh ở mặt trong.

3. Nắn chỉnh

Gãy được nắn lại bằng dụng cụ đẩy đầu bóng nhỏ và tạm cố định bằng kim K. Đảm bảo vị trí đặt kim K không cản trở vị trí đặt tấm cố định dự kiến hoặc hướng đi của các vít.

4. Cố định

Nguyên tắc
Để tăng cường độ ổn định và tránh tải trục lên vị trí gãy (đặc biệt trên xương loãng), người ta dùng tấm chống đỡ nhằm ngăn chặn mảnh gãy di chuyển lên phía trên. Tấm được đặt theo vị trí của mảnh gãy không ổn định. Đôi khi, mảnh gãy có thể nằm ở phía ngoài. Có nhiều loại tấm khác nhau; ví dụ, ở đây sử dụng tấm hẹp 3,5 mm có độ nổi thấp như một minh họa.

Áp dụng tấm đỡ
Bảng được đặt ở mặt sau của phần xa xương đùi. Bảng nên được đặt càng xa về phía dưới càng tốt mà không chạm vào mặt khớp.

Cắm vít ở chế độ trung lập
Ở phần trên gần của vít đầu tiên, một hoặc nhiều vít xuyên hai vỏ xương được đặt để cố định bảng. Nếu có thể đặt vít ở các vùng không phải khớp, có thể chèn thêm các vít ở phần xa của bảng. Tất cả các vít đều được đặt ở chế độ trung tính.

Hình ảnh trong phẫu thuật cho thấy việc nắn chỉnh gãy Hoffa mặt sau, cố định tạm thời bằng kim K và gia cố bằng bảng chống đỡ mặt sau.

Chụp X-quang sau phẫu thuật cho thấy bảng chống đỡ mặt sau được đặt đúng vị trí.

Đặt dây dẫn hướng
Hai kim dẫn được chèn vuông góc với mặt gãy, đảm bảo không xuyên qua vỏ xương xa.

Kiểm tra vị trí kim dẫn
Vị trí dây dẫn được xác nhận dưới tăng cường hình ảnh ở tư thế nghiêng và chéo.

Cắm vít nén không đầu
Các vít nén không đầu được cắm bằng tua-vít có khoang trung tâm, và chiều dài vít được kiểm tra dưới tư thế nghiêng có tăng cường hình ảnh.

Cắm vít kéo xốp (Lựa chọn thay thế: Vít tiêu chuẩn)
Dưới tăng cường hình ảnh, các vít kéo được cắm theo kỹ thuật vít kéo xốp tiêu chuẩn. Việc làm chìm đầu vít được thực hiện nhằm tránh đầu vít nhô ra.

5. Ví dụ minh họa

Như minh họa, nếu đặt tấm cố định ở vị trí bên ngoài hoặc bên trong thay vì phía sau, nguy cơ thất bại cố định là rất cao. Hình ảnh này cho thấy sự không đồng đều trên mặt khớp, điều này đòi hỏi phẫu thuật sửa chữa.

6. Phục hồi chức năng sau mổ

Sau các gãy xương phần xa của xương đùi, những trở ngại chính đối với việc phục hồi chức năng đầu gối toàn diện bao gồm xơ hóa và dính các mô mềm xung quanh vùng gãy ở phần mâm xương, hình thành sẹo trong bao khớp, dính trong khớp và suy yếu cơ. Các bài tập vận động phạm vi khớp sớm giúp khôi phục chuyển động khớp trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật. Với cố định gãy xương ổn định, bác sĩ phẫu thuật và chuyên viên vật lý trị liệu sẽ xây dựng một chương trình phục hồi chức năng từng bước, được cá thể hóa cho từng bệnh nhân. Các khuyến cáo tại đây chỉ mang tính tham khảo và không bắt buộc.

Liệu pháp chức năng
Trừ khi có chấn thương hoặc biến chứng khác, việc vận động đầu gối có thể bắt đầu ngay sau phẫu thuật. Các chuyển động chủ động và bị động của đầu gối và hông có thể được thực hiện từ ngày đầu tiên sau phẫu thuật. Liệu pháp nên tập trung vào tăng cường cơ tứ đầu đùi từng bước và nâng chân thẳng. Đạp xe tĩnh không tải, kết hợp với các bài tập vận động phạm vi khớp bị động nhưng chắc chắn, giúp bệnh nhân đạt được khả năng vận động khớp tối ưu.

Chịu lực
Tải trọng lên chân khi chạm đất (10–15 kg) bằng nạng hoặc khung đi bộ có thể bắt đầu ngay sau phẫu thuật. Phương pháp này được duy trì trong 6–10 tuần, chủ yếu nhằm bảo vệ khớp bị chấn thương chứ không phải vùng thân xương. Từ tuần thứ 6 đến tuần thứ 10 sau phẫu thuật, tải trọng khi chạm đất sẽ được tăng dần lên mức tải trọng toàn phần trong vòng 2–3 tuần. Lý tưởng nhất là bệnh nhân đạt khả năng chịu tải toàn phần mà không cần thiết bị hỗ trợ vào tuần thứ 12.

Tái khám
Quá trình liền vết mổ được đánh giá sau 2–3 tuần. Các lần khám theo dõi tiếp theo thường được lên lịch vào tuần thứ 6, tuần thứ 12, tháng thứ 6 và tháng thứ 12. Các ảnh X-quang định kỳ giúp bác sĩ phẫu thuật đánh giá tiến triển của quá trình liền xương.

Gỡ bỏ vật cố định
Việc tháo bỏ dụng cụ cố định không bắt buộc, tuy nhiên nếu xuất hiện các triệu chứng liên quan đến dụng cụ cố định sau khi xương đã liền, bác sĩ cần trao đổi với bệnh nhân về khả năng tháo bỏ.

Phòng ngừa huyết khối – tắc mạch
Phòng ngừa huyết khối cần tuân thủ các hướng dẫn điều trị tại địa phương.