Redução Aberta e Fixação Interna de Fratura de Hoffa com Placa e Parafusos

1. Princípios

Considerações Gerais
As fraturas de Hoffa envolvem a superfície articular crítica de carga do joelho e exigem redução anatômica e estabilidade absoluta da fixação. Em geral, recomenda-se uma placa de apoio com parafusos de compressão. Contudo, se o fragmento fraturado for pequeno, os parafusos de compressão isolados podem ser o único método viável de fixação. A técnica indireta de parafuso de compressão anterior não é recomendada, pois as roscas longas do parafuso não proporcionam estabilidade adequada nem compressão eficaz dos fragmentos fraturados. Os mesmos princípios aplicam-se caso ambos os cóndilos estejam fraturados.

Tipos de Parafusos
Todos os implantes não devem protruir acima da superfície articular. Isso pode ser conseguido utilizando parafusos de compressão afundados (A) ou parafusos de compressão sem cabeça (B). Para evitar a rotação dos fragmentos, devem ser utilizados, no mínimo, dois parafusos. Neste procedimento, podem ser selecionados parafusos de compressão sem cabeça canulados de 3,5 mm ou parafusos de compressão padrão de 3,5 mm. Contudo, tamanhos alternativos de parafusos podem ser utilizados conforme as dimensões dos fragmentos.

2. Posicionamento do paciente e abordagem cirúrgica

Posicionamento do Paciente
O paciente é posicionado em decúbito dorsal com o joelho flexionado entre 20° e 30°.

Abordagem
- Para fraturas laterais de Hoffa, pode ser utilizada a abordagem Swashbuckler ou a abordagem com osteotomia do tubérculo de Gerdy.
- Para fraturas mediais de Hoffa, emprega-se a abordagem medial interesquelética.

3. Redução

A fratura é reduzida com uma pequena haste empurradora de ponta esférica e fixada temporariamente com fios de Kirschner. Certifique-se de que a colocação dos fios de Kirschner não interfira na posição planejada da placa ou nas trajetórias dos parafusos.

4. Fixação

Princípios
Para melhorar a estabilidade e evitar cargas axiais na região da fratura (especialmente em ossos osteoporóticos), utiliza-se uma placa de sustentação para impedir a migração proximal do fragmento. A placa é posicionada conforme a localização do fragmento instável. Em alguns casos, o fragmento pode estar localizado lateralmente. Existem diversos tipos de placas disponíveis; por exemplo, aqui ilustra-se o uso de uma placa estreita de baixo perfil de 3,5 mm.

Aplicação da Placa
A placa é aplicada na face posterior do fêmur distal. Deve ser posicionada o mais distal possível, sem comprometer a superfície articular. Para garantir uma aderência íntima entre a placa de baixo perfil e o fêmur, insere-se um parafuso cortical padrão proximal à linha da fratura, no modo neutro.

Inserção do Parafuso em Modo Neutro
Proximal ao primeiro parafuso, insere-se um ou mais parafusos bicorticais para fixar a placa. Se for possível posicionar os parafusos em áreas não articulares, podem ser inseridos parafusos adicionais na parte distal da placa. Todos os parafusos são inseridos no modo neutro.

Imagem intraoperatória mostrando a redução de uma fratura posterior de Hoffa, fixação temporária com fio de Kirschner (K-wire) e reforço com placa de apoio posterior.

Radiografia pós-operatória mostrando a placa de apoio posterior corretamente posicionada.

Posicionamento do fio guia
Dois fios-guia são inseridos perpendicularmente ao plano da fratura, garantindo que não perfurem a cortical distal.

Verificação da posição do fio-guia
A posição do fio-guia é verificada sob intensificação de imagem nas vistas lateral e oblíqua.

Inserção do parafuso de compressão sem cabeça
Parafusos de compressão sem cabeça são inseridos com um parafusador canulado, e o comprimento do parafuso é verificado sob vista lateral com intensificação de imagem.

Inserção do parafuso lag esponjoso (alternativa: parafusos padrão)
Sob intensificação de imagem, os parafusos lag são inseridos segundo a técnica padrão para parafusos lag esponjosos. É realizada a afundamento (countersinking) para evitar proeminência da cabeça do parafuso.

5. Exemplo clínico

Como ilustrado, se a placa for posicionada lateral ou medialmente, em vez de posteriormente, é provável que ocorra falha na fixação. Esta imagem mostra incongruência da superfície articular, o que exigiria cirurgia de revisão.

6. Reabilitação Pós-Operatória

Após fraturas do fêmur distal, os principais obstáculos à recuperação completa da função do joelho incluem fibrose e aderências dos tecidos moles ao redor da zona metafisária da fratura, formação de cicatrizes capsulares, aderências intra-articulares e fraqueza muscular. Exercícios precoces de amplitude de movimento ajudam a restaurar o movimento articular no período pós-operatório inicial. Com fixação estável da fratura, o cirurgião e o fisioterapeuta elaborarão um programa de reabilitação progressivo, personalizado para cada paciente. As recomendações aqui são apenas de referência e não são obrigatórias.

Terapia Funcional
A menos que existam outras lesões ou complicações, a mobilização do joelho pode começar imediatamente após a cirurgia. Os movimentos ativos e passivos do joelho e do quadril podem ser iniciados no primeiro dia pós-operatório. A terapia deve concentrar-se no fortalecimento progressivo do quadríceps e em elevações da perna estendida. O ciclismo estacionário sem carga, juntamente com exercícios passivos de amplitude de movimento firmes, ajuda o paciente a alcançar mobilidade articular ideal.

Sustentação de peso
A carga parcial no solo (10–15 kg) com muletas ou andador pode começar imediatamente após a cirurgia. Essa fase é mantida por 6–10 semanas, principalmente para proteger a articulação lesionada, e não a região diafisária. Entre 6–10 semanas pós-operatórias, a carga parcial no solo é progressivamente substituída pela carga total ao longo de 2–3 semanas. Idealmente, o paciente deve alcançar a carga total sem dispositivos auxiliares até a 12ª semana.

Consulta de acompanhamento
A cicatrização da ferida é avaliada em 2–3 semanas. Consultas de acompanhamento subsequentes são normalmente agendadas para 6 semanas, 12 semanas, 6 meses e 12 meses. Radiografias seriadas permitem ao cirurgião avaliar o progresso da cicatrização da fratura.

Remoção do Implante
A remoção do implante não é obrigatória, mas, caso surjam sintomas relacionados ao implante após a consolidação da fratura, essa possibilidade deve ser discutida com o paciente.

Profilaxia Tromboembólica
A tromboprofilaxia deve seguir as orientações locais de tratamento.