Открытое редуцирование и внутренняя фиксация перелома Хоффа с помощью пластины и винтов

1. Принципы

Общие соображения
Переломы Хоффа затрагивают критическую несущую поверхность коленного сустава и требуют анатомической редукции и абсолютной стабильности фиксации. В целом рекомендуется использовать опорную пластину в сочетании с ввинчивающими винтами. Однако если отломок небольшой, единственным возможным методом фиксации могут быть только ввинчивающие винты. Непрямая передняя техника ввинчивающих винтов не рекомендуется, поскольку длинная резьба винта не обеспечивает достаточной стабильности и эффективного сжатия отломков. Те же принципы применимы и при переломах обоих мыщелков.

Типы винтов
Все импланты не должны выступать над суставной поверхностью. Этого можно достичь с помощью утопленных ввинчивающих винтов (A) или бесголовых компрессионных винтов (B). Чтобы предотвратить вращение отломка, необходимо использовать как минимум два винта. В данной операции могут применяться канюлированные бесголовые компрессионные винты диаметром 3,5 мм или стандартные ввинчивающие винты диаметром 3,5 мм. Тем не менее допускается использование винтов других диаметров в зависимости от размеров отломка.

2. Положение пациента и хирургический доступ

Положение пациента
Пациент находится в положении лёжа на спине с углом сгибания колена 20°–30°.

Подход
— При латеральных переломах Хоффи может применяться подход «Свашибаклер» или остеотомия бугристости Герди.
— При медиальных переломах Хоффи используется интернервный медиальный доступ.

3. Репозиция

Перелом репонируют с помощью небольшого толкателя с шаровидным наконечником и временно фиксируют спицами Киршнера. Следует убедиться, что расположение спиц Киршнера не мешает планируемому положению пластины или траекториям ввинчивания винтов.

4. Фиксация

Принципов
Для повышения стабильности и предотвращения осевой нагрузки на участок перелома (особенно при остеопоротической кости) применяется опорная пластина, препятствующая проксимальному смещению фрагмента. Пластину размещают в зависимости от локализации нестабильного фрагмента. Иногда фрагмент может находиться латерально. Доступно несколько типов пластин; например, в качестве иллюстрации здесь используется низкопрофильная узкая пластина 3,5 мм.

Установка пластины
Пластина устанавливается на задней поверхности дистального отдела бедренной кости. Её следует размещать как можно более дистально, не задевая суставную поверхность. Для обеспечения плотного прилегания пластины низкого профиля к бедренной кости стандартный кортикальный винт вводится проксимальнее линии перелома в нейтральном режиме.

Введение винта в нейтральном режиме
Проксимальнее первого винта устанавливаются один или несколько двухкортикальных винтов для фиксации пластины. Если винты можно разместить в несуставных зонах, дополнительные винты могут быть введены в дистальную часть пластины. Все винты вводятся в нейтральном режиме.

Интраоперационное изображение репозиции заднего перелома Хоффы, временной фиксации спицами Киршнера и усиления задней опорной пластины.

Послеоперационный рентгеновский снимок, демонстрирующий правильное положение задней опорной пластины.

Установка направляющего провода
Два направляющих провода вводятся перпендикулярно плоскости перелома так, чтобы они не проникали через дальнюю кортикальную пластинку.

Проверка положения направляющих проводов
Положение проводника проверяется под контролем рентгеноскопии в боковой и косой проекциях.

Введение бесголового компрессионного винта
Бесголовые компрессионные винты вводятся с помощью полого винтовёрта, а длина винта проверяется под контролем рентгеноскопии в боковой проекции.

Введение губчатого лаг-винта (альтернатива: стандартные винты)
Под контролем рентгеноскопии лаг-винты устанавливаются согласно стандартной технике для губчатых лаг-винтов. Выполняется зенковка для предотвращения выступания головки винта.

5. Пример клинического случая

Как показано на рисунке, если пластина установлена латерально или медиально вместо задней позиции, вероятна несостоятельность фиксации. На этом изображении видна несоответствие суставной поверхности, требующее повторной операции.

6. Послеоперационная реабилитация

После переломов дистальной части бедренной кости основными препятствиями для полного восстановления функции коленного сустава являются фиброз и спайки мягких тканей в области метафизарного перелома, образование капсулярного рубца, внутрисуставные спайки и слабость мышц. Ранние упражнения на движение в суставе способствуют восстановлению подвижности сустава в раннем послеоперационном периоде. При стабильной фиксации перелома хирург и физиотерапевт разрабатывают поэтапную реабилитационную программу, адаптированную к каждому пациенту. Приведённые здесь рекомендации носят справочный характер и не являются обязательными.

Функциональная терапия
Если отсутствуют другие травмы или осложнения, мобилизацию коленного сустава можно начинать сразу после операции. Активные и пассивные движения в коленном и тазобедренном суставах можно начинать уже в первый день после операции. Терапия должна быть направлена на постепенное укрепление четырёхглавой мышцы бедра и выполнение упражнений «подъём прямой ноги». Нагрузочное велотренажёрное упражнение без нагрузки на конечность, а также чёткие, но пассивные упражнения на движение в суставе помогают пациенту достичь оптимальной подвижности сустава.

Нагрузка на конечность
Нагрузка на конечность с опорой на касание (10–15 кг) с использованием костылей или ходунка может начаться сразу после операции. Такой режим сохраняется в течение 6–10 недель, главным образом для защиты повреждённого сустава, а не диафизарной области. С 6-й по 10-ю неделю после операции нагрузка с опорой на касание постепенно переходит к полной нагрузке в течение 2–3 недель. В идеале пациент должен достичь полной нагрузки без вспомогательных средств к 12-й неделе.

Контрольное посещение
Заживление раны оценивается через 2–3 недели. Последующие контрольные осмотры обычно назначаются через 6 недель, 12 недель, 6 месяцев и 12 месяцев. Серийные рентгенографические снимки позволяют хирургу оценить прогресс заживления перелома.

Удаление имплантов
Удаление импланта не является обязательным, однако при возникновении симптомов, связанных с имплантом, после консолидации перелома, вопрос об удалении импланта следует обсудить с пациентом.

Профилактика тромбоэмболических осложнений
Тромбопрофилактика должна проводиться в соответствии с местными клиническими рекомендациями.