Plaka ve Vidalarla Hoffa Kırığının Açık Redüksiyonu ve İç Fiksasyonu

1. İlkeler

Genel Hususlar
Hoffa kırıkları, diz eklemi üzerinde kritik ağırlık taşıyan yüzeyi içerir ve anatomik redüksiyon ile sabitlemenin mutlak stabilitesini gerektirir. Genel olarak, bir dayanak plakası ile lag vidaları önerilir. Ancak kırık parçası küçükse, yalnızca lag vidaları tek uygun sabitleme yöntemi olabilir. Dolaylı anterior lag vida tekniği önerilmez; çünkü uzun vida dişleri, kırık parçalarına yeterli stabilite ve etkili kompresyon sağlamaz. Her iki kondil de kırılmışsa da aynı ilkeler geçerlidir.

Vida Türleri
Tüm implantlar eklem yüzeyinin üzerine çıkılmamalıdır. Bu, gömülü lag vidaları (A) veya başsız kompresyon vidaları (B) kullanılarak sağlanabilir. Parça dönmelerini önlemek için en az iki vida kullanılmalıdır. Bu işlemde 3,5 mm kanüle başsız kompresyon vidaları ya da standart 3,5 mm lag vidaları tercih edilebilir. Ancak alternatif vida boyutları, parça boyutlarına bağlı olarak kullanılabilir.

2. Hastanın Pozisyonlandırılması ve Cerrahi Yaklaşım

Hasta Pozisyonu
Hasta, diz 20°–30° fleksiyondayken supin pozisyonda yerleştirilir.

Yaklaşım
- Yan Hoffa kırıkları için Swashbuckler yaklaşımı veya Gerdy tuberkülü osteotomisi yaklaşımı kullanılabilir.
- Medial Hoffa kırıkları için interneröz medial yaklaşım uygulanır.

3. Redüksiyon

Kırık, küçük top uçlu itme çubuğu ile redüke edilir ve geçici olarak K-telleriyle sabitlenir. K-tellerin yerleşiminin planlanan plaka konumunu veya vida yörüngelerini engellemediğinden emin olun.

4. Fiksasyon

Ilkeleri
Stabiliteyi artırmak ve kırık bölgesi boyunca aksiyel yüklemeyi (özellikle osteoporotik kemikte) önlemek amacıyla, fragmanın proksimal yönde kaymasını engellemek için bir destek plakası kullanılır. Plaka, kararsız fragmanın yerine göre yerleştirilir. Bazen fragman lateral konumda olabilir. Çeşitli plaka tipleri mevcuttur; örneğin burada açıklama amaçlı olarak düşük profil 3,5 mm dar bir plaka kullanılmıştır.

Plaka Uygulaması
Plaka, distal femurun posterior yüzüne uygulanır. Eklem yüzeyine temas etmeden mümkün olan en distal pozisyona yerleştirilmelidir. Düşük profil plakanın femura yakın temasını sağlamak için standart kortikal bir vida, kırık hattının proksimalinde nötr modda yerleştirilir.

Nötr Modda Vida Takılması
İlk vida proksimalinde, plakayı sabitlemek amacıyla bir veya daha fazla bikortikal vida yerleştirilir. Vida yerleşimi eklem dışı alanlara yapılabiliyorsa, plakanın distal kısmına ek vida(lar) yerleştirilebilir. Tüm vidalar nötr modda yerleştirilir.

Operasyon sırasında alınan görüntü: posterior Hoffa kırığının redüksiyonu, geçici K‑tel sabitlemesi ve posterior butres plak takviyesi.

Ameliyat sonrası radyograf: posterior butres plak doğru pozisyonda.

Rehber Tel Yerleştirme
İki adet yönleyici tel, kırık düzlemine dik olarak yerleştirilir ve uzak korteksi delmemesi sağlanır.

Yönleyici Tel Konumunun Kontrolü
Rehber telin pozisyonu, lateral ve oblik görünüşlerde görüntü yoğunlaştırması altında doğrulanır.

Başsız Sıkıştırma Vidası Takımı
Başsız sıkıştırma vidaları, kanüllü vida anahtarı kullanılarak takılır ve vida uzunluğu, görüntü yoğunlaştırılmış lateral görünüş altında kontrol edilir.

Kansellöz Lag Vidası Takımı (Alternatif: Standart Vidalar)
Görüntü yoğunlaştırması altında lag vidaları, standart kansellöz lag vidası tekniğine göre takılır. Vidanın başının çıkıntılı olmaması için çentikleme işlemi yapılır.

5. Olgu Örneği

Gösterildiği gibi, plaka posterior değil de lateral veya medial olarak yerleştirilirse sabitleme başarısızlığı muhtemeldir. Bu görüntü, revizyon cerrahisi gerektirecek olan eklem yüzeyi uyumsuzluğunu göstermektedir.

6. Postoperatif Rehabilitasyon

Distal femur kırıklarından sonra tam diz fonksiyonu geri kazanımını engelleyen başlıca faktörler, metafiz kırık bölgesini çevreleyen yumuşak dokularda fibrozis ve yapışıklıklar, kapsülde skar oluşumu, eklem içi yapışıklıklar ve kas zayıflığıdır. Erken hareket açıklığı egzersizleri, erken postoperatif dönemde eklem hareketini geri kazanmaya yardımcı olur. Stabil kırık fiksasyonu sağlanırsa cerrah ve fizik tedavi uzmanı, her hasta için bireyselleştirilmiş, aşamalı bir rehabilitasyon programı hazırlar. Burada verilen öneriler yalnızca referans amaçlıdır ve zorunlu değildir.

Fonksiyonel Terapi
Diğer yaralanmalar veya komplikasyonlar bulunmadıkça diz mobilizasyonu ameliyat hemen sonrasında başlatılabilir. Aktif ve pasif diz ile kalça hareketleri ilk postoperatif günde başlatabilir. Tedavi, aşamalı olarak kuadriseps güçlendirme ve düz bacak kaldırma egzersizlerine odaklanmalıdır. Yüklenmemiş sabit bisiklet kullanımı ile sert ancak pasif hareket açıklığı egzersizleri, hastanın optimal eklem hareket açıklığını kazanmasına yardımcı olur.

Ağırlık Taşıma
Ameliyat sonrası hemen koltuk değneği veya yürüteç ile dokunma düzeyinde ağırlık taşıma (10–15 kg) başlayabilir. Bu durum, hasarlı eklemin korunması amacıyla, diafiz bölgesi değil, 6–10 hafta boyunca devam eder. Ameliyat sonrası 6–10 haftadan itibaren, dokunma düzeyinde ağırlık taşıma, 2–3 hafta içinde kademeli olarak tam ağırlık taşıma haline dönüştürülür. İdeal olarak, hasta 12. haftada destekleyici cihazlar olmadan tam ağırlık taşıma yeteneğine ulaşmalıdır.

Takip
Yara iyileşmesi 2–3 haftada değerlendirilir. Sonraki takip randevuları genellikle 6 hafta, 12 hafta, 6 ay ve 12 ay sonra planlanır. Seri radyografiler, cerrahın kırık iyileşme ilerlemesini değerlendirmesine olanak tanır.

İmplantın Çıkarılması
İmplant çıkarılması zorunlu değildir; ancak kırık birleşimi sonrasında implantla ilişkili semptomlar gelişirse bu durum hastayla görüşülmelidir.

Tromboembolik Profilaksi
Tromboprophilaksi, yerel tedavi kılavuzlarına uygun şekilde uygulanmalıdır.