Hoffan murtuman avoimen reduktion ja sisäisen kiinnityksen tekeminen levyllä ja ruuveilla

1. Periaatteet

Yleiset huomiot
Hoffan murtumat koskevat polvijointin kriittistä kuormitettavaa pintaa ja vaativat anatominen reduktio sekä kiinnityksen täydellinen vakaus. Yleisesti suositellaan tukilevyä yhdessä vetoruuviin liittyvien ruuvien kanssa. Jos kuitenkin murtumapala on pieni, vetoruuvit yksin voivat olla ainoa mahdollinen kiinnitystapa. Epäsuoraa eteenpäin suunnattua vetoruuvitekniikkaa ei suositella, koska pitkän ruuvin kierre ei tarjoa riittävää vakautta eikä tehokasta puristusta murtumapaloille. Samat periaatteet pätevät myös silloin, kun molemmat kondyylit ovat murtuneet.

Ruuvityypit
Kaikkien implantoitavien laitteiden tulee jäädä nivelalan pinnan alle. Tämä voidaan saavuttaa käyttämällä upotettuja vetoruuveja (A) tai päättömiä puristusruuveja (B). Fragmentin pyörähtämisen estämiseksi on käytettävä vähintään kahta ruuvia. Tässä menetelmässä voidaan valita 3,5 mm:n kanavoituja päättömiä puristusruuveja tai tavallisia 3,5 mm:n vetoruuveja. Kuitenkin vaihtoehtoisia ruuvikokoja voidaan käyttää fragmenttien mittojen mukaan.

2. Potilaan asentaminen ja kirurginen lähestymistapa

Potilaan asentaminen
Potilas asetetaan selälleen ja polvi taivutetaan 20°–30°.

Tapa
- Sivullisia Hoffa-murtumia hoitaessa voidaan käyttää Swashbuckler-tapaa tai Gerdy’n tuberkkelin osteotomiatapaa.
- Keskitettyjä Hoffa-murtumia hoitaessa käytetään sisähermosta keskisuuntaista tapaa.

3. Reduktiot

Murtuma asetetaan paikoilleen pienellä pallopäällisellä työntöpuikolla ja kiinnitetään väliaikaisesti K-nastojen avulla. Varmista, että K-nastojen sijoittelu ei häiritse suunniteltua levyasentoa tai ruuvien kulkuja.

4. Kiinnitys

Periaatteet
Stabiliteetin parantamiseksi ja murtuman kohdalla esiintyvän aksiaalisen kuormituksen välttämiseksi (erityisesti osteoporoottisessa luussa) käytetään tuentalevyä estämään osan siirtyminen ylöspäin. Levy asennetaan epävakaaan osaan nähden. Joskus osa voi sijaita sivulla. Erilaisia levytyyppejä on saatavilla; esimerkiksi tässä käytetään havainnollistavana alhaisaprofiilista 3,5 mm kapeaa levyä.

Levyn soveltaminen
Levyä sovelletaan distaalisen femurin takapuolelle. Sen tulee sijaita mahdollisimman distaalisesti ilman, että se koskettaa nivelpintaa. Matalaprofiilisen levyn tiukkaan kiinnitykseen femuriin standardi kortikaalinen ruuvi asennetaan neutraalissa asennossa luunmurtuman yläpuolelle.

Ruuvin asennus neutraalissa asennossa
Ensimmäisen ruuvin yläpuolella yksi tai useampi bikortikaalinen ruuvi asennetaan levyyn kiinnittämään se. Jos ruuvit voidaan asentaa ei-nivelalueille, lisäruuveja voidaan asentaa levyn distaaliin osaan. Kaikki ruuvit asennetaan neutraalissa asennossa.

Intraoperaatiokuva, jossa näkyy takapuolisen Hoffa-murtuman reduktio, väliaikainen K-johdinruuvin kiinnitys ja takapuolisen tukilevyn vahvistus.

Postoperatiivinen röntgenkuva, jossa takapuolinen tukilevy on oikein sijoitettu.

Ohjauslangan asettaminen
Kaksi ohjauslankaa asennetaan kohtisuoraan murtumatasoa vasten varmistaen, etteivät ne tunkeudu kaukaiselle kortikaalipinnalle.

Ohjauslangan sijainnin tarkistus
Ohjauslangan sijainti varmistetaan kuvatehostuksen avulla sivusuunnassa ja vinossa näkymässä.

Pääton pultin asennus
Pääton pultit asennetaan kanavallisen ruuvimeisselin avulla, ja ruuvien pituus tarkistetaan kuvatehostuksen avulla otetussa sivusuuntaisessa näkymässä.

Kantasolupultin asennus (vaihtoehtoisesti: tavalliset pultit)
Kuvatehostuksen avulla asennetaan lag-pultit tavallisen kantasolupultin tekniikan mukaisesti. Pulttien päitä painetaan sisään, jotta pulttipäät eivät nouse esiin.

5. Tapausesimerkki

Kuvassa esitetyn mukaisesti, jos levy asennetaan sivulle tai sisäpuolelle sen sijaan, että se asennettaisiin takapuolelle, kiinnityksen epäonnistuminen on todennäköistä. Kuvassa näkyy nivelpinnan epätasaisuus, joka vaatisi uudelleenleikkausta.

6. Postoperatiivinen kuntoutus

Etäisen femurin murtumien jälkeen täyden polven toiminnan palautumisen pääesteet ovat kudosten fibroosi ja sidekudoksen muodostuminen metaphyysisen murtumavyöhykkeen ympärillä, kapselin kudosvaurion aiheuttama arpiintuminen, niveltyksen sisäiset sidekudokset sekä lihasheikkous. Varhaiset liikealueen harjoitukset auttavat palauttamaan nivelliikettä varhaisessa leikkausjälkeisessä vaiheessa. Kun murtuma on vakaa, kirurgi ja fysioterapeutti suunnittelevat jokaiselle potilaalle erityisesti sopeutetun, vaiheittaisen kuntoutusohjelman. Tässä esitetyt suositukset ovat viitearvoja eivätkä ne ole pakollisia.

Toiminnallinen hoito
Ellei muita vammoja tai komplikaatioita esiinny, polven liikuttelua voidaan aloittaa heti leikkauksen jälkeen. Polven ja lonkan aktiiviset ja passiiviset liikkeet voidaan aloittaa jo leikkauksen jälkeisenä ensimmäisenä päivänä. Hoitoa tulisi keskittyä vaiheittaiseen nelipäisen lihaksen vahvistamiseen ja suorien jalkojen nostamiseen. Kuormittamaton paikallaan pyöräily sekä tiukat mutta passiiviset liikealueen harjoitukset auttavat potilasta saavuttamaan optimaalisen nivelmobilitetin.

Painon kantaminen
Kosketuspainon kantaminen (10–15 kg) kävijöiden tai kävelijän avulla voidaan aloittaa välittömästi leikkauksen jälkeen. Tätä jatketaan 6–10 viikkoa, pääasiassa loukkaantuneen nivelalueen suojaamiseksi eikä diafyysialueen suojaamiseksi. Leikkauksen jälkeen 6–10 viikon kuluttua kosketuspainon kantaminen siirtyy vaiheittain täyteen painon kantamiseen 2–3 viikossa. Ihanteellisessa tapauksessa potilas saavuttaa täyden painon kantamisen ilman apuvälineitä 12 viikossa.

Seuranta
Haavan paranemista arvioidaan 2–3 viikon kuluttua. Myöhemmät seuranta-ajat suunnitellaan yleensä 6 viikon, 12 viikon, 6 kuukauden ja 12 kuukauden kuluttua. Sarjakuvaus mahdollistaa murtuman paranemisen etenemisen arvioinnin.

Implantaatin poisto
Implantin poisto ei ole pakollista, mutta jos implanttiin liittyviä oireita kehittyy murtuman yhtymisen jälkeen, poiston tarvetta tulisi keskustella potaan kanssa.

Veritulppien ehkäisy
Veritulppien ehkäisyä tulisi noudattaa paikallisia hoito-ohjeita.