Reducerea deschisă și fixarea internă a fracturii Hoffa cu placă și șuruburi

1. Principii

Considerații generale
Fracturile Hoffa implică suprafața articulară critică de susținere a greutății la nivelul articulației genunchiului și necesită o reducere anatomică și o stabilitate absolută a fixației. În general, se recomandă o placă de sprijin împreună cu șuruburi de compresie. Cu toate acestea, dacă fragmentul fracturat este mic, șuruburile de compresie singure pot fi singura metodă fezabilă de fixație. Tehnica indirectă cu șurub de compresie anterior nu este recomandată, deoarece filetul lung al șurubului nu asigură o stabilitate adecvată și o compresie eficientă a fragmentelor fracturate. Aceleași principii se aplică și în cazul în care ambele condilii sunt fracturați.

Tipuri de șuruburi
Toate implanturile nu trebuie să depășească suprafața articulară. Acest lucru poate fi realizat prin utilizarea șuruburilor de compresie cu cap îngropat (A) sau a șuruburilor de compresie fără cap (B). Pentru a preveni rotația fragmentului, trebuie utilizate cel puțin două șuruburi. În această procedură, pot fi alese șuruburi de compresie fără cap canulate de 3,5 mm sau șuruburi standard de compresie de 3,5 mm. Cu toate acestea, pot fi utilizate și alte dimensiuni de șuruburi, în funcție de dimensiunile fragmentului.

2. Poziționarea pacientului și abordul chirurgical

Poziţionarea pacientului
Pacientul este așezat în poziție supină, cu genunchiul flexat la 20°–30°.

Abordare
– Pentru fracturile laterale Hoffa, se poate utiliza abordul Swashbuckler sau abordul prin osteotomie a tuberculei Gerdy.
– Pentru fracturile mediale Hoffa, se folosește abordul medial internerveos.

3. Reducerea

Fractura este redusă folosind o tijă de împingere cu vârf rotund și fixată temporar cu fire K. Se asigură faptul că plasarea firelor K nu interferează cu poziția planificată a plăcii sau cu traiectoriile șuruburilor.

4. Fixare

Principii
Pentru a îmbunătăți stabilitatea și a evita încărcarea axială în zona fracturii (în special în osul osteoporotic), se utilizează o placă de sprijin pentru a preveni migrarea proximală a fragmentului. Placa este plasată în funcție de locația fragmentului instabil. În unele cazuri, fragmentul poate fi localizat lateral. Există diverse tipuri de plăci; de exemplu, aici se folosește ca ilustrare o placă îngustă de 3,5 mm cu profil scăzut.

Aplicație a plăcii
Placa este aplicată pe aspectul posterior al femurului distal. Aceasta trebuie plasată cât mai distal posibil, fără a interfera cu suprafața articulară. Pentru a obține o apropiație strânsă a plăcii cu profil scăzut de femur, se introduce un șurub cortical standard proximal de linia fracturii, în modul neutru.

Introducerea șuruburilor în mod neutru
Proximal de primul șurub, se plasează unul sau mai mulți șuruburi bicorticali pentru fixarea plăcii. Dacă șuruburile pot fi plasate în zone nearticulare, pot fi inserate și șuruburi suplimentare în partea distală a plăcii. Toate șuruburile sunt introduse în modul neutru.

Imagine intraoperatorie care arată reducerea unei fracturi posterioare Hoffa, fixarea temporară cu șuruburi K și consolidarea cu placă posterioară de sprijin.

Radiografie postoperatorie care arată placa posterioară de sprijin corect poziționată.

Plasarea ghidului pentru șuruburi
Două fire ghid sunt introduse perpendicular pe planul fracturii, asigurându-se că nu pătrund în cortexul opus.

Verificarea poziției firelor ghid
Poziția firului ghid este verificată sub intensificare cu imagine în vederea laterală și oblică.

Introducerea șurubului de compresie fără cap
Șuruburile de compresie fără cap sunt introduse folosind un surubelniță canulată, iar lungimea șurubului este verificată sub vederea laterală cu intensificare cu imagine.

Introducerea șurubului lag cancelos (variantă alternativă: șuruburi standard)
Sub intensificare cu imagine, șuruburile lag sunt introduse conform tehnicii standard pentru șuruburi lag canceloase. Se efectuează o operație de scufundare pentru a evita proeminența capului șurubului.

5. Exemplu de caz

Așa cum se ilustrează, dacă placa este poziționată lateral sau medial, în loc de posterior, e probabilă eșuarea fixării. Această imagine arată o incongruență a suprafeței articulare, care ar necesita o intervenție chirurgicală de revizuire.

6. Recuperare postoperatorie

După fracturile femurului distal, principalele obstacole în calea recuperării complete a funcției genunchiului includ fibroza și adeziunile țesuturilor moi din jurul zonei de fractură metafizară, formarea unei cicatrici capsulare, adeziunile intraarticulare și slăbiciunea musculară. Exercițiile timpurii de amplitudine a mișcării contribuie la restabilirea mobilității articulare în perioada postoperatorie timpurie. În cazul unei fixări stabile a fracturii, chirurgul și terapeutul fizic vor elabora un program progresiv de reabilitare adaptat fiecărui pacient. Recomandările prezentate aici au caracter informativ și nu sunt obligatorii.

Terapie funcțională
Cu excepția unor alte leziuni sau complicații, mobilizarea genunchiului poate începe imediat după intervenția chirurgicală. Mișcările active și pasive ale genunchiului și ale soldului pot fi inițiate în prima zi postoperatorie. Terapia trebuie să se concentreze pe întărirea progresivă a mușchilor cvadriceps și pe ridicarea piciorului întins. Ciclismul staționar fără încărcare, împreună cu exercițiile pasive de amplitudine a mișcării, aplicate ferm dar cu grijă, ajută pacientul să obțină o mobilitate articulară optimă.

Suportul de greutate
Suportul de greutate prin contact (10–15 kg) cu ajutorul bastonilor sau al unui walker poate începe imediat după intervenția chirurgicală. Această metodă se menține timp de 6–10 săptămâni, în principal pentru a proteja articulația afectată, nu regiunea diafizară. Între săptămâna a 6-a și a 10-a postoperator, suportul de greutate prin contact este trecut progresiv la suportul complet de greutate în decurs de 2–3 săptămâni. În mod ideal, pacientul ar trebui să poată suporta întreaga greutate corporală fără dispozitive de asistență până la 12 săptămâni.

Controlul medical ulterior
Vindecarea plăgii este evaluată la 2–3 săptămâni. Consultările ulterioare sunt, în general, programate la 6 săptămâni, 12 săptămâni, 6 luni și 12 luni. Radiografiile seriate permit chirurgului să evalueze progresul vindecării fracturii.

Eliminarea implantului
Eliminarea implantului nu este obligatorie, dar dacă apar simptome legate de implant după consolidarea fracturii, această procedură trebuie discutată cu pacientul.

Profilaxia tromboembolică
Tromboprofilaxia trebuie să urmeze ghidurile locale de tratament.