Pengurangan Terbuka dan Fiksasi Dalaman Fraktur Hoffa dengan Plat dan Skru

1. Prinsip

Pertimbangan Umum
Fraktur Hoffa melibatkan permukaan penanggung beban kritis pada sendi lutut dan memerlukan reduksi anatomi serta kestabilan mutlak pada fiksasi. Secara umum, plat buttress dengan skru lag disyorkan. Namun, jika pecahan fraktur kecil, skru lag sahaja mungkin merupakan kaedah fiksasi yang paling sesuai. Teknik skru lag anterior tidak langsung tidak disyorkan kerana benang skru yang panjang gagal memberikan kestabilan yang mencukupi dan kompresi berkesan terhadap pecahan fraktur. Prinsip yang sama berlaku jika kedua-dua kondilus mengalami fraktur.

Jenis Skru
Semua implan tidak boleh menonjol di atas permukaan artikular. Ini boleh dicapai dengan menggunakan skru lag berongga (A) atau skru kompresi tanpa kepala (B). Untuk mengelakkan putaran pecahan, sekurang-kurangnya dua skru harus digunakan. Dalam prosedur ini, skru kompresi tanpa kepala berongga 3.5 mm atau skru lag piawai 3.5 mm boleh dipilih. Walau bagaimanapun, saiz skru alternatif boleh digunakan bergantung pada dimensi pecahan.

2. Posisi Pesakit dan Pendekatan Pembedahan

Kedudukan Pesakit
Pesakit diletakkan dalam kedudukan telentang dengan lutut ditekuk 20°–30°.

Pendekatan
- Bagi fraktur Hoffa lateral, pendekatan Swashbuckler atau pendekatan osteotomi tuberkel Gerdy boleh digunakan.
- Bagi fraktur Hoffa medial, pendekatan medial interneurologi digunakan.

3. Penyusunan Semula

Fraktur dikurangkan menggunakan batang tolak berhujung bola kecil dan diikat sementara dengan kawat K. Pastikan penempatan kawat K tidak mengganggu kedudukan plat yang dirancang atau laluan skru.

4. Fiksasi

Prinsip-prinsip
Untuk meningkatkan kestabilan dan mengelakkan beban aksial merentasi tapak fraktur (terutamanya pada tulang osteoporotik), plat penyangga digunakan bagi mencegah migrasi proksimal fragmen. Plat diletakkan mengikut lokasi fragmen tidak stabil. Kadangkala, fragmen terletak secara lateral. Pelbagai jenis plat tersedia; sebagai contoh, plat sempit 3.5 mm berprofil rendah digunakan di sini sebagai ilustrasi.

Aplikasi Plat
Plat diletakkan pada bahagian posterior femur distal. Plat ini harus diletakkan sejauh mungkin ke arah distal tanpa menyentuh permukaan artikular.

Pemasangan Sekrup dalam Mod Neutral
Proksimal kepada skru pertama, satu atau lebih skru bikortikal dipasang untuk mengamankan plat. Jika skru boleh diletakkan di kawasan bukan artikular, skru tambahan boleh dimasukkan pada bahagian distal plat. Semua skru dimasukkan dalam mod neutral.

Imej intraoperasi menunjukkan reduksi fraktur Hoffa posterior, fiksasi sementara dengan K-wire, dan penguatan plat buttress posterior.

Radiograf pascaoperasi menunjukkan plat buttress posterior yang diletakkan dengan betul.

Penempatan Kawat Panduan
Dua wayar panduan dimasukkan secara berserenjang terhadap satah fraktur, memastikan ia tidak menembusi korteks jauh.

Memeriksa Kedudukan Wayar Panduan
Kedudukan dawai panduan disahkan di bawah intensifikasi imej dalam pandangan lateral dan oblik.

Pemasangan Skru Mampatan Tanpa Kepala
Skru mampatan tanpa kepala dimasukkan menggunakan pemutar skru berlubang, dan panjang skru disemak di bawah pandangan lateral yang diintensifkan dengan imej.

Pemasangan Skru Lag Kaniselus (Alternatif: Skru Piawai)
Di bawah intensifikasi imej, skru lag dimasukkan mengikut teknik piawai skru lag kaniselus. Penghanyutan dilakukan untuk mengelakkan ketonjolan kepala skru.

5. Contoh Kes

Seperti yang ditunjukkan, jika plat diletakkan secara lateral atau medial dan bukannya posterior, kegagalan fiksasi berkemungkinan besar berlaku. Gambar ini menunjukkan ketidakselarasan permukaan artikular, yang memerlukan pembedahan semula.

6. Pemulihan Selepas Pembedahan

Selepas fraktur femur distal, halangan utama kepada pemulihan fungsi lutut sepenuhnya termasuk fibrosis dan pelekatkan tisu lembut di sekitar zon fraktur metafisis, pembentukan parut kapsul, pelekatkan intra-artikular, dan kelemahan otot. Latihan julat pergerakan awal membantu memulihkan pergerakan sendi dalam tempoh pascaoperasi awal. Dengan fiksasi fraktur yang stabil, pembedah dan terapis fizikal akan mereka program pemulihan progresif yang disesuaikan dengan setiap pesakit. Cadangan di sini adalah untuk rujukan sahaja dan tidak wajib.

Terapi Fungsi
Kecuali jika terdapat kecederaan atau komplikasi lain, mobilisasi lutut boleh bermula serta-merta selepas pembedahan. Pergerakan aktif dan pasif lutut dan pinggul boleh dimulakan pada hari pertama pascaoperasi. Terapi harus menumpu kepada penguatan progresif otot quadriceps dan angkatan kaki lurus. Berbasikal statik tanpa beban, bersama dengan latihan julat pergerakan pasif yang kukuh tetapi lembut, membantu pesakit mencapai mobiliti sendi optimum.

Beban Berat Badan
Beban berat badan secara sentuh‑turun (10–15 kg) dengan kruk atau walker boleh bermula serta‑merta selepas pembedahan. Ini diteruskan selama 6–10 minggu, terutamanya untuk melindungi sendi yang cedera dan bukannya kawasan diafisis. Dari minggu ke-6 hingga ke-10 selepas pembedahan, beban berat badan secara sentuh‑turun secara beransur‑ansur dialihkan kepada beban berat badan penuh dalam tempoh 2–3 minggu. Secara ideal, pesakit seharusnya mencapai beban berat badan penuh tanpa peranti bantuan pada minggu ke-12.

Tindak lanjut
Pemulihan luka dinilai pada minggu ke-2 hingga ke-3. Tindak lanjut seterusnya biasanya dijadualkan pada minggu ke-6, minggu ke-12, bulan ke-6, dan bulan ke-12. Sinar-X bersiri membolehkan pembedah menilai kemajuan penyembuhan fraktur.

Penyingkiran Implan
Penyingkiran implan tidak wajib, tetapi jika gejala berkaitan implan berlaku selepas kesatuan fraktur, penyingkiran tersebut harus dibincangkan dengan pesakit.

Profilaksis Tromboembolik
Tromboprofilaksis harus mengikut garis panduan rawatan tempatan.