Offene Reduktion und interne Fixation einer Hoffa-Fraktur mit Platte und Schrauben

1. Grundsätze

Allgemeine Überlegungen
Hoffa-Frakturen betreffen die kritische gewichtstragende Gelenkfläche des Kniegelenks und erfordern eine anatomische Reposition sowie absolute Stabilität der Fixation. Im Allgemeinen wird eine Stützplatte mit Zugschrauben empfohlen. Ist jedoch der Frakturfragment klein, können Zugschrauben allein die einzige machbare Fixationsmethode sein. Die indirekte anteriore Zugschraubentechnik wird nicht empfohlen, da die langen Schraubengewinde keine ausreichende Stabilität und effektive Kompression der Frakturfragmente gewährleisten. Dieselben Prinzipien gelten, wenn beide Condylus-Teile frakturiert sind.

Schraubentypen
Alle Implantate dürfen nicht über die gelenkige Oberfläche hinausragen. Dies kann mittels versenkter Zugschrauben (A) oder kopfloser Kompressionsschrauben (B) erreicht werden. Um eine Rotation des Fragments zu verhindern, sollten mindestens zwei Schrauben verwendet werden. Bei diesem Verfahren können 3,5-mm-hohle kopflose Kompressionsschrauben oder Standard-Zugschrauben mit einem Durchmesser von 3,5 mm eingesetzt werden. Alternativ können je nach Fragmentgröße auch andere Schraubendurchmesser gewählt werden.

2. Patientenlagerung und chirurgischer Zugang

Patientenpositionierung
Der Patient wird in Rückenlage mit einem Kniebeugungswinkel von 20° bis 30° positioniert.

Ansatz
– Bei lateralen Hoffa-Frakturen kann der Swashbuckler-Zugang oder der Zugang über Osteotomie des Tuberculum gerdyi gewählt werden.
– Bei medialen Hoffa-Frakturen wird der internervöse mediale Zugang angewendet.

3. Reposition

Die Fraktur wird mittels einer kleinen, kugelförmigen Druckstange reduziert und vorübergehend mit K‑Drähten fixiert. Dabei ist sicherzustellen, dass die Platzierung der K‑Drähte weder die geplante Plattenposition noch die Schraubenbahnen beeinträchtigt.

4. Fixation

Prinzipien
Um die Stabilität zu erhöhen und eine axiale Belastung über der Frakturstelle (insbesondere bei osteoporotischem Knochen) zu vermeiden, wird eine Stützplatte eingesetzt, um eine proximale Migration des Fragments zu verhindern. Die Platte wird entsprechend der Lage des instabilen Fragments platziert. Gelegentlich befindet sich das Fragment lateral. Es stehen verschiedene Plattentypen zur Verfügung; beispielhaft wird hier eine niedrigprofilige 3,5-mm-Schmalplatte verwendet.

Plattenanlage
Die Platte wird an der hinteren Seite des distalen Femurs angebracht. Sie sollte so distal wie möglich platziert werden, ohne die Gelenkfläche zu beeinträchtigen. Um eine enge Anlage der niedrigprofiligen Platte am Femur zu erreichen, wird eine Standard-Kortikalschraube proximal zur Frakturlinie im Neutralmodus eingebracht.

Schraubeneinbringung im Neutralmodus
Proximal zur ersten Schraube werden eine oder mehrere bikortikale Schrauben zur Fixation der Platte gesetzt. Falls Schrauben in nicht-gelenknahen Bereichen platziert werden können, dürfen zusätzliche Schrauben im distalen Teil der Platte eingebracht werden. Alle Schrauben werden im Neutralmodus eingebracht.

Intraoperatives Bild mit Reduktion einer posterioren Hoffa-Fraktur, vorübergehender K-Draht-Fixation und Verstärkung durch eine posteriore Stützplatte.

Postoperatives Röntgenbild mit korrekter Positionierung der posterioren Stützplatte.

Führungsdraht-Platzierung
Zwei Führungsdrahtes werden senkrecht zur Frakturfläche eingebracht, wobei sichergestellt wird, dass sie die ferne Kortikalis nicht durchdringen.

Kontrolle der Führungsdraht-Position
Die Position des Führungsdrahtes wird unter Bildverstärkung in seitlicher und schräger Ansicht überprüft.

Einsatz einer kopflosen Kompressionsschraube
Kopflose Kompressionsschrauben werden mit einem hohlen Schraubendreher eingesetzt; die Schraubenlänge wird unter bildverstärkter seitlicher Ansicht kontrolliert.

Einsatz einer Spongiosaschraube mit Lag-Effekt (Alternative: Standard-Schrauben)
Unter Bildverstärkung werden Lag-Schrauben nach der Standard-Technik für Spongiosaschrauben mit Lag-Effekt eingesetzt. Ein Ansenken erfolgt, um eine Vorwölbung des Schraubenkopfes zu vermeiden.

5. Fallbeispiel

Wie dargestellt, ist bei lateraler oder medialer statt posteriorer Plattenpositionierung ein Fixationsversagen wahrscheinlich. Diese Abbildung zeigt eine Inkongruenz der Gelenkfläche, die eine Revisionsschirurgie erfordern würde.

6. Postoperative Rehabilitation

Nach distalen Femurfrakturen umfassen die Haupthindernisse für eine vollständige Wiederherstellung der Kniefunktion Fibrosen und Adhäsionen der Weichteile im metaphysären Frakturbereich, Kapselvernarbungen, intraartikuläre Adhäsionen sowie Muskelschwäche. Frühzeitige Beweglichkeitsübungen unterstützen die Wiederherstellung der Gelenkbeweglichkeit in der frühen postoperativen Phase. Bei stabiler Frakturfixation erstellen Chirurg und Physiotherapeut gemeinsam ein individuell abgestimmtes, progressiv aufgebautes Rehabilitationsprogramm. Die hier vorgestellten Empfehlungen dienen lediglich als Orientierungshilfe und sind nicht verbindlich.

Funktionelle Therapie
Sofern keine weiteren Verletzungen oder Komplikationen vorliegen, kann die Kniemobilisation unmittelbar nach der Operation beginnen. Aktive und passive Bewegungen des Knies und der Hüfte können bereits am ersten postoperativen Tag eingeleitet werden. Die Therapie sollte sich auf ein progressiv gesteigertes Quadrizeps-Training sowie gerade Beinhebungen konzentrieren. Entlastetes stationäres Fahrradfahren in Kombination mit festem, aber passivem Beweglichkeits­training unterstützt den Patienten dabei, eine optimale Gelenkmobilität zu erreichen.

Belastung
Gewichtsbelastung mit Berührung (10–15 kg) mit Krücken oder einem Gehwagen kann unmittelbar nach der Operation beginnen. Diese Belastungsform wird 6–10 Wochen lang fortgesetzt, vor allem zum Schutz des verletzten Gelenks und nicht primär der diaphysären Region. Ab der 6.–10. postoperativen Woche erfolgt eine schrittweise Umstellung von der Gewichtsbelastung mit Berührung auf volle Gewichtsbelastung innerhalb von 2–3 Wochen. Ideal wäre es, wenn der Patient bis zur 12. Woche volle Gewichtsbelastung ohne Hilfsmittel erreicht.

Follow-up
Die Wundheilung wird nach 2–3 Wochen beurteilt. Weitere Kontrolltermine finden typischerweise nach 6 Wochen, 12 Wochen, 6 Monaten und 12 Monaten statt. Serienradiographien ermöglichen es dem Chirurgen, den Heilungsverlauf der Fraktur zu bewerten.

Implantatentfernung
Die Entfernung der Implantate ist nicht zwingend erforderlich; entwickeln sich jedoch implantatassoziierte Beschwerden nach knöcherner Konsolidierung, sollte die Entfernung mit dem Patienten besprochen werden.

Thromboembolische Prophylaxe
Die Thromboprophylaxe sollte den lokalen Behandlungsrichtlinien folgen.