การผ่าตัดเปิดเพื่อจัดกระดูกให้เข้าที่และตรึงภายในบริเวณกระดูกหัวเข่าแบบฮอฟฟา ด้วยแผ่นยึดและสกรู

1. หลักการทำงาน

พิจารณาโดยรวม
กระดูกหักแบบฮอฟฟา (Hoffa fractures) เกี่ยวข้องกับพื้นผิวที่รับน้ำหนักสำคัญของข้อเข่า และจำเป็นต้องจัดตำแหน่งกระดูกให้กลับสู่สภาพเดิมอย่างแม่นยำ พร้อมยึดตรึงให้มั่นคงอย่างสมบูรณ์ โดยทั่วไปแนะนำให้ใช้แผ่นรองรับ (buttress plate) ร่วมกับสกรูแบบลาก (lag screws) อย่างไรก็ตาม หากชิ้นส่วนกระดูกที่หักมีขนาดเล็ก สกรูแบบลากเพียงอย่างเดียวอาจเป็นวิธีการยึดตรึงที่ทำได้เพียงวิธีเดียวเท่านั้น ไม่แนะนำให้ใช้เทคนิคสกรูแบบลากทางอ้อมจากด้านหน้า (indirect anterior lag screw technique) เนื่องจากเกลียวของสกรูที่ยาวเกินไปจะไม่สามารถให้ความมั่นคงเพียงพอ หรือสร้างแรงบีบอัดที่มีประสิทธิภาพต่อชิ้นส่วนกระดูกที่หักได้ หลักการเดียวกันนี้ยังใช้ได้กับกรณีที่กระดูกบริเวณข้อต่อทั้งสองข้าง (ทั้ง medial และ lateral condyles) หักพร้อมกัน

ชนิดของสกรู
อุปกรณ์ฝังต้องไม่ยื่นพ้นพื้นผิวข้อ (articular surface) ทั้งหมด ซึ่งสามารถทำได้โดยใช้สกรูแบบลากที่เจาะร่องให้หัวจมลง (countersunk lag screws) (A) หรือสกรูแบบบีบอัดไร้หัว (headless compression screws) (B) เพื่อป้องกันไม่ให้ชิ้นส่วนกระดูกหมุน ควรใช้สกรูอย่างน้อยสองตัว ในขั้นตอนนี้ สามารถเลือกใช้สกรูแบบบีบอัดไร้หัวชนิดใส่ผ่านรูกลาง (3.5 mm cannulated headless compression screws) หรือสกรูแบบลากมาตรฐานขนาด 3.5 mm ได้ อย่างไรก็ตาม อาจเลือกใช้สกรูขนาดอื่นได้ตามความเหมาะสมกับขนาดของชิ้นส่วนกระดูก

2. การจัดท่าผู้ป่วยและแนวทางการผ่าตัด

การจัดท่าผู้ป่วย
ผู้ป่วยนอนหงาย โดยงอเข่า 20°–30°

แนวทาง
- สำหรับกระดูกหักแบบ lateral Hoffa อาจใช้แนวทาง Swashbuckler หรือแนวทาง Gerdy's tubercle osteotomy
- สำหรับกระดูกหักแบบ medial Hoffa จะใช้แนวทาง medial internervous

3. การลดตำแหน่งกระดูก

ลดการเคลื่อนของกระดูกหักโดยใช้แท่งดันปลายกลมขนาดเล็ก แล้วตรึงชั่วคราวด้วย K-wires โดยต้องมั่นใจว่าตำแหน่งของ K-wires ไม่รบกวนตำแหน่งของแผ่นเหล็ก (plate) ที่วางแผนไว้ หรือแนวการเจาะสกรู

4. การตรึง

หลักการ
เพื่อเพิ่มความมั่นคงและหลีกเลี่ยงแรงกดตามแนวแกนผ่านบริเวณรอยกระดูกหัก (โดยเฉพาะในกรณีกระดูกพรุน) จะใช้แผ่นเหล็กแบบ buttress เพื่อป้องกันไม่ให้ชิ้นส่วนกระดูกเคลื่อนขึ้นด้านบน ตำแหน่งการวางแผ่นเหล็กจะขึ้นอยู่กับตำแหน่งของชิ้นส่วนกระดูกที่ไม่มั่นคง บางครั้งชิ้นส่วนอาจอยู่ทางด้าน lateral มีแผ่นเหล็กหลายชนิดให้เลือกใช้ เช่น แผ่นเหล็กแบบ low-profile ขนาด 3.5 mm แบบแคบ ซึ่งใช้เป็นตัวอย่างในที่นี้

การใช้แผ่นยึด
แผ่นโลหะถูกติดตั้งบริเวณด้านหลังของส่วนปลายกระดูกต้นขา มันควรอยู่ให้ต่ำที่สุดเท่าที่จะทำได้โดยไม่กระทบต่อผิวข้อ ในการทำให้แผ่นโลหะแบบบางแนบสนิทกับกระดูกต้นขา จะใช้สกรูชนิดคอร์ติคัลมาตรฐานขับเข้าไปบริเวณส่วนบนของเส้นรอยร้าวในโหมดกลาง

การใส่สกรูแบบไม่มีแรงดึง
เหนือสกรูตัวแรก ให้ขับสกรูแบบไบคอร์ติคัลหนึ่งตัวหรือมากกว่าเพื่อยึดแผ่นโลหะให้มั่นคง หากสามารถขับสกรูลงในบริเวณที่ไม่ใช่ผิวข้อได้ ก็อาจขับสกรูเพิ่มเติมบริเวณส่วนปลายของแผ่นโลหะได้ ทุกสกรูต้องขับในโหมดกลาง

ภาพถ่ายระหว่างผ่าตัดแสดงการจัดตำแหน่งกระดูกส่วนฮอฟฟาด้านหลังให้กลับสู่ภาวะปกติ การตรึงชั่วคราวด้วยลวดเค-ไวร์ และการเสริมความแข็งแรงด้วยแผ่นโลหะรองรับด้านหลัง

ภาพเอกซเรย์หลังผ่าตัดแสดงตำแหน่งของแผ่นโลหะรองรับด้านหลังที่ถูกต้อง

การวางลวดนำทาง (Guide Wire)
นำลวดนำทางสองเส้นเข้าไปในแนวตั้งฉากกับระนาบของรอยร้าว โดยให้แน่ใจว่าลวดไม่ทะลุผ่านชั้นคอร์ติคัลด้านไกล

ตรวจสอบตำแหน่งของลวดนำทาง
ตรวจสอบตำแหน่งของลวดนำทางภายใต้การถ่ายภาพแบบเรียลไทม์ในท่าด้านข้างและท่าเฉียง

การใส่สกรูแบบบีบอัดแบบไม่มีหัว
ใส่สกรูแบบบีบอัดแบบไม่มีหัวโดยใช้ไขควงสกรูชนิดกลวง และตรวจสอบความยาวของสกรูภายใต้การถ่ายภาพแบบเรียลไทม์ในท่าด้านข้าง

การใส่สกรูลากชนิดคานเซลลัส (ทางเลือกอื่น: สกรูมาตรฐาน)
ใส่สกรูลากภายใต้การถ่ายภาพแบบเรียลไทม์ตามเทคนิคมาตรฐานสำหรับสกรูลากชนิดคานเซลลัส โดยทำการเจาะร่องให้สกรูจมลงเพื่อป้องกันไม่ให้หัวสกรูยื่นออกมา

5. ตัวอย่างกรณีศึกษา

ดังที่แสดงไว้ หากแผ่นยึดถูกวางไว้ด้านข้างหรือด้านในแทนที่จะเป็นด้านหลัง จะมีแนวโน้มเกิดการล้มเหลวของการยึดตรายึด ภาพนี้แสดงความไม่เรียบของผิวข้อ ซึ่งจำเป็นต้องผ่าตัดแก้ไขใหม่

6. การฟื้นฟูสมรรถภาพหลังผ่าตัด

หลังจากเกิดกระดูกต้นขาส่วนปลายหัก สิ่งกีดขวางหลักที่ทำให้การฟื้นฟูการทำงานของเข่าไม่สมบูรณ์ ได้แก่ การเกิดพังผืดและการยึดติดของเนื้อเยื่ออ่อนรอบบริเวณรอยหักส่วนเมตาฟิซิส การเกิดแผลเป็นของแคปซูลข้อ การยึดติดภายในข้อ และความอ่อนแอของกล้ามเนื้อ การฝึกเคลื่อนไหวข้อในช่วงแรกหลังผ่าตัดช่วยคืนการเคลื่อนไหวของข้อได้ การออกแบบโปรแกรมฟื้นฟูสมรรถภาพแบบค่อยเป็นค่อยไปโดยศัลยแพทย์และนักกายภาพบำบัดจะปรับให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละรายภายใต้เงื่อนไขที่การยึดตรายังคงมั่นคง คำแนะนำที่ระบุไว้ที่นี่จัดทำขึ้นเพื่อเป็นแนวทางอ้างอิงเท่านั้น ไม่มีผลผูกพัน

การบำบัดเพื่อฟื้นฟูสมรรถภาพ
หากไม่มีบาดเจ็บหรือภาวะแทรกซ้อนอื่นร่วมด้วย การเคลื่อนไหวข้อเข่าสามารถเริ่มได้ทันทีหลังผ่าตัด ทั้งการเคลื่อนไหวแบบใช้แรงจากตัวเองและแบบถูกเคลื่อนย้ายโดยผู้อื่นของข้อเข่าและข้อสะโพกสามารถเริ่มได้ตั้งแต่วันแรกหลังผ่าตัด ควรเน้นการฝึกเสริมความแข็งแรงของกล้ามเนื้อควอดริเซปส์อย่างค่อยเป็นค่อยไป รวมทั้งการยกขาเหยียดตรง การปั่นจักรยานนิ่งแบบไม่รับน้ำหนักควบคู่ไปกับการเคลื่อนไหวข้อแบบถูกเคลื่อนย้ายโดยผู้อื่นอย่างมั่นคงแต่เบาบาง จะช่วยให้ผู้ป่วยบรรลุการเคลื่อนไหวของข้อได้ดีที่สุด

การรับน้ำหนัก
สามารถลงน้ำหนักแบบสัมผัสพื้น (10–15 กิโลกรัม) ด้วยไม้เท้าหรือ Walker ได้ทันทีหลังการผ่าตัด โดยดำเนินการต่อไปเป็นระยะเวลา 6–10 สัปดาห์ โดยวัตถุประสงค์หลักคือเพื่อปกป้องข้อที่บาดเจ็บ มากกว่าบริเวณกระดูกส่วนกลาง ตั้งแต่สัปดาห์ที่ 6 ถึงสัปดาห์ที่ 10 หลังการผ่าตัด จะค่อยๆ เพิ่มน้ำหนักที่ลงบนขาอย่างค่อยเป็นค่อยไปจนถึงการลงน้ำหนักเต็มที่ภายใน 2–3 สัปดาห์ โดยโดยทั่วไปแล้ว ผู้ป่วยควรสามารถลงน้ำหนักเต็มที่ได้โดยไม่ต้องใช้อุปกรณ์ช่วยเหลือภายใน 12 สัปดาห์

การติดตามผล
ประเมินการสมานแผลในช่วง 2–3 สัปดาห์ หลังจากนั้นกำหนดนัดติดตามผลตามปกติที่ 6 สัปดาห์ 12 สัปดาห์ 6 เดือน และ 12 เดือน ภาพรังสีซ้ำหลายครั้งจะช่วยให้ศัลยแพทย์ประเมินความก้าวหน้าของการสมานของกระดูกได้

การถอดอุปกรณ์ฝัง
การถอดอุปกรณ์ฝังไม่จำเป็นต้องทำเสมอไป แต่หากผู้ป่วยมีอาการเกี่ยวข้องกับอุปกรณ์ฝังหลังกระดูกสมานแล้ว ควรปรึกษากับผู้ป่วยเกี่ยวกับการถอดอุปกรณ์นั้น

การป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตันและอุดหลอดเลือด
การป้องกันลิ่มเลือดอุดตันควรปฏิบัติตามแนวทางการรักษาเฉพาะท้องถิ่น