Phẫu thuật mở để nắn chỉnh và cố định trong bằng nẹp cho gãy xương Hoffa

I. Nguyên tắc

Các cân nhắc chung
Gãy xương Hoffa ảnh hưởng đến các vùng chịu lực trọng yếu của khớp gối và đòi hỏi việc khôi phục giải phẫu chính xác cùng sự ổn định tuyệt đối của phương pháp cố định. Thông thường, nên sử dụng kết hợp nẹp chống đỡ với vít kéo. Tuy nhiên, nếu mảnh gãy nhỏ, chỉ riêng vít kéo có thể là phương pháp cố định khả thi duy nhất. Kỹ thuật vít kéo gián tiếp từ phía trước không được khuyến cáo vì phần ren quá dài sẽ không đảm bảo độ ổn định đầy đủ hoặc tạo ra lực nén hiệu quả giữa các mảnh xương. Nếu cả hai lồi cầu đều bị gãy, các nguyên tắc trên vẫn được áp dụng.

Loại vít
Tất cả các vật cấy ghép đều không được nhô cao hơn bề mặt khớp. Điều này có thể đạt được bằng cách sử dụng vít kéo chìm (A) hoặc vít nén không đầu (B). Để ngăn ngừa xoay đoạn gãy, cần sử dụng ít nhất hai vít. Trong thủ thuật này, có thể chọn vít nén không đầu khoan tâm đường kính 3,5 mm hoặc vít kéo tiêu chuẩn đường kính 3,5 mm. Tuy nhiên, các kích thước vít khác cũng có thể được sử dụng tùy thuộc vào kích thước của đoạn gãy.

II. Tư thế bệnh nhân và đường mổ phẫu thuật

Tư Thế Bệnh Nhân
Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa với đầu gối gấp 20°–30°.

Đường mổ phẫu thuật
- Đối với gãy Hoffa bên ngoài, có thể sử dụng đường mổ Swashbuckler hoặc đường mổ cắt xương củ Gerdy.
- Đối với gãy Hoffa bên trong, sử dụng đường mổ giữa các thần kinh bên trong.

III. Nắn chỉnh

Sử dụng kềm giảm gãy đầu bóng nhỏ hoặc ghim xương để giảm gãy, sau đó cố định tạm thời bằng kim Kirschner (K-wire). Đảm bảo vị trí đặt kim K-wire không xung đột với vị trí dự kiến đặt tấm cố định và hướng đi của các vít.

IV. Cố định

Nguyên tắc
Để tăng cường độ ổn định và tránh tải trục tại vị trí gãy xương (đặc biệt trên xương xốp), một tấm đỡ được sử dụng nhằm ngăn ngừa sự dịch chuyển về phía gần của mảnh xương. Vị trí đặt tấm đỡ phụ thuộc vào vị trí của mảnh xương không ổn định; đôi khi các mảnh xương này nằm ở mặt bên. Có nhiều loại tấm đỡ khác nhau; ví dụ, văn bản này minh họa bằng một tấm đỡ hẹp 3,5 mm có độ cao thấp.

Áp dụng tấm đỡ
Tấm đỡ được đặt ở mặt sau của phần xa xương đùi. Tấm đỡ nên được đặt càng xa về phía dưới càng tốt nhưng phải tránh mặt khớp. Để tấm đỡ có độ cao thấp có thể bám sát theo đường cong của xương đùi, hãy cắm một vít vỏ xương tiêu chuẩn ở chế độ trung lập phía trên đường gãy.

Cắm vít ở chế độ trung lập
Cố định tấm ở vị trí gần trung tâm bằng một hoặc nhiều vít xuyên hai vỏ xương được đặt ở vị trí gần trung tâm so với vít đầu tiên. Nếu có thể đặt vít vào các vùng không thuộc khớp, có thể chèn thêm các vít ở vị trí xa trung tâm trên tấm. Tất cả các vít đều được đặt ở chế độ trung tính.

Hình ảnh trong mổ
Hình ảnh trong mổ cho thấy gãy Hoffa sau đã được nắn chỉnh và tạm thời cố định bằng dây K-wire, đồng thời được tăng cường bằng tấm chống đỡ phía sau.

Chụp X-quang sau mổ
Hình ảnh sau mổ xác nhận vị trí đặt đúng của tấm chống đỡ phía sau.

Đặt dây dẫn hướng
Chèn hai dây dẫn hướng vuông góc với mặt phẳng gãy, đảm bảo chúng không xuyên qua vỏ xương xa.

Kiểm tra vị trí dây dẫn hướng
Xác minh vị trí của các dây dẫn hướng dưới kiểm soát của bộ khuếch đại hình ảnh ở cả tư thế nghiêng và tư thế chéo.

Chèn vít nén không đầu
Sử dụng tua vít có khoan tâm để đưa các vít nén không đầu vào, và kiểm tra độ dài vít phù hợp dưới hình ảnh tăng cường từ phía bên.

Đóng vít kéo đặc xương xốp
Phương án thay thế: Sử dụng các vít tiêu chuẩn – Đóng các vít kéo theo kỹ thuật tiêu chuẩn dành cho vít kéo đặc xương xốp dưới sự kiểm soát của thiết bị tăng cường hình ảnh. Làm chìm đầu vít để tránh lồi ra.

V. Ví dụ minh họa trường hợp

Như minh họa trong hình, nếu đặt tấm cố định ở vị trí bên ngoài hoặc bên trong thay vì ở vị trí phía sau thì khả năng thất bại trong cố định rất cao. Hình ảnh cho thấy sự không đồng đều trên mặt khớp, điều này đòi hỏi phải phẫu thuật sửa chữa.

VI. Phục hồi chức năng sau mổ

Sau các gãy xương phần xa của xương đùi, những trở ngại chính đối với việc phục hồi chức năng toàn diện của khớp gối bao gồm xơ hóa và dính các mô mềm xung quanh vùng gãy ở phần xương metaphyseal, sẹo hóa bao khớp, dính trong khớp và yếu cơ. Các bài tập vận động phạm vi khớp sớm giúp khôi phục chuyển động khớp trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật. Nếu cố định xương gãy ổn định, bác sĩ phẫu thuật và chuyên viên vật lý trị liệu sẽ xây dựng một kế hoạch phục hồi chức năng tiến triển, được cá thể hóa cho từng bệnh nhân. Các khuyến cáo nêu tại đây chỉ mang tính chất tham khảo và không bắt buộc.

Liệu pháp chức năng
Trừ khi có các chấn thương hoặc biến chứng khác, việc vận động khớp gối có thể bắt đầu ngay sau phẫu thuật. Các chuyển động chủ động và thụ động của khớp gối và khớp háng có thể được thực hiện vào ngày đầu tiên sau mổ. Trọng tâm của liệu pháp nên tập trung vào tăng cường dần cơ tứ đầu đùi và các bài tập nâng chân thẳng. Đi xe đạp cố định không tải, cũng như các bài tập thụ động phạm vi vận động khớp gối với lực ấn chắc chắn nhưng nhẹ nhàng, sẽ giúp bệnh nhân đạt được khả năng vận động khớp tối ưu.

Chịu lực
Chịu lực mức chạm sàn (10–15 kg) bằng nạng hoặc khung đi bộ có thể bắt đầu ngay sau phẫu thuật. Phương pháp này được duy trì trong 6–10 tuần, chủ yếu nhằm bảo vệ vùng khớp bị tổn thương chứ không phải vùng thân xương. Từ tuần thứ 6 đến tuần thứ 10 sau mổ, việc chịu lực mức chạm sàn sẽ được chuyển dần sang chịu lực toàn phần trong khoảng thời gian 2–3 tuần. Lý tưởng nhất là bệnh nhân đạt được khả năng chịu lực toàn phần mà không cần thiết bị hỗ trợ (ví dụ: nạng) vào tuần thứ 12 sau mổ.

VII. Theo dõi sau mổ

Đánh giá vết mổ
Quá trình lành vết thương cần được đánh giá sau phẫu thuật từ 2–3 tuần. Sau đó, các lần tái khám thường được lên lịch vào tuần thứ 6, tuần thứ 12, tháng thứ 6 và tháng thứ 12. Các phim X-quang định kỳ giúp bác sĩ phẫu thuật đánh giá tiến triển của quá trình liền xương.

Gỡ bỏ vật cố định
Việc tháo bỏ dụng cụ cố định không bắt buộc, tuy nhiên nếu xuất hiện các triệu chứng liên quan đến dụng cụ cố định sau khi xương đã liền, bác sĩ cần trao đổi với bệnh nhân về khả năng tháo bỏ.

Phòng ngừa huyết khối – tắc mạch
Việc phòng ngừa huyết khối phải tuân theo hướng dẫn của cơ sở y tế địa phương.