การผ่าตัดลดกระดูกและตรึงภายในด้วยแผ่นโลหะสำหรับภาวะกระดูกหักแบบฮอฟฟา

หลักการ

พิจารณาโดยรวม
ภาวะกระดูกหักแบบฮอฟฟาเกี่ยวข้องกับบริเวณรับน้ำหนักสำคัญของข้อเข่า ซึ่งจำเป็นต้องจัดกระดูกให้เข้าที่อย่างแม่นยำและตรึงอย่างมั่นคงสมบูรณ์ โดยทั่วไปแนะนำให้ใช้แผ่นรองรับร่วมกับสกรูแบบลาก (lag screws) อย่างไรก็ตาม หากชิ้นส่วนกระดูกที่หักมีขนาดเล็ก สกรูแบบลากเพียงอย่างเดียวอาจเป็นวิธีเดียวที่สามารถใช้ตรึงได้ การใช้เทคนิคสกรูแบบลากทางอ้อมจากด้านหน้าไม่แนะนำ เนื่องจากเกลียวที่ยาวเกินไปจะไม่สามารถให้ความมั่นคงเพียงพอหรือสร้างแรงบีบอัดระหว่างชิ้นส่วนกระดูกได้อย่างมีประสิทธิภาพ หากมีภาวะกระดูกหักทั้งสองข้างของข้อต่อ (ทั้ง condyle ทั้งสองข้าง) หลักการเดียวกันนี้ก็ยังคงใช้ได้

ชนิดของสกรู
อุปกรณ์ฝังทั้งหมดต้องไม่ยื่นพ้นเหนือผิวข้อ ซึ่งสามารถทำได้โดยใช้สกรูแบบเจาะร่อง (countersunk lag screws) (A) หรือสกรูแบบบีบอัดไร้หัว (headless compression screws) (B) เพื่อป้องกันไม่ให้ชิ้นกระดูกหมุน จำเป็นต้องใช้สกรูอย่างน้อยสองตัวในการยึด ในขั้นตอนนี้ อาจเลือกใช้สกรูแบบบีบอัดไร้หัวชนิดกลวงขนาด 3.5 มม. หรือสกรูแบบเจาะร่องมาตรฐานขนาด 3.5 มม. อย่างไรก็ตาม อาจใช้สกรูขนาดอื่นได้ตามขนาดของชิ้นกระดูก

II. การจัดท่าผู้ป่วยและแนวทางการผ่าตัด

การจัดท่าผู้ป่วย
จัดท่าผู้ป่วยในแนวหงาย โดยงอเข่า 20°–30°

แนวทางการผ่าตัด
- สำหรับกระดูกหักแบบ Hoffa ด้านข้าง สามารถใช้แนวทาง Swashbuckler หรือแนวทางการผ่าตัดตัดกระดูกบริเวณ Gerdy’s tubercle ได้
- สำหรับกระดูกหักแบบ Hoffa ด้านใน ใช้แนวทางการผ่าตัดผ่านช่องระหว่างเส้นประสาททางด้านใน

III. การลดตำแหน่ง

ใช้คีมจับลดตำแหน่งแบบลูกบอลปลายมน (small ball-tip reduction forceps) หรือตะขอเกี่ยวกระดูก (bone spike) เพื่อลดตำแหน่งกระดูกหัก จากนั้นตรึงชั่วคราวด้วยลวด K-wire โดยต้องตรวจสอบให้มั่นใจว่าตำแหน่งของลวด K-wire ไม่ขัดแย้งกับตำแหน่งที่วางแผนจะวางแผ่นยึดและแนวการเจาะสกรู

IV. การยึดตรึง

หลักการ
เพื่อเพิ่มความมั่นคงและป้องกันการรับแรงในแนวแกนที่บริเวณรอยหัก (โดยเฉพาะในกระดูกที่เปราะบางจากโรคกระดูกพรุน) จะใช้แผ่นยึดแบบบัตเทรส (buttress plate) เพื่อป้องกันไม่ให้ส่วนของกระดูกที่หักเคลื่อนที่ขึ้นด้านบน ตำแหน่งของการวางแผ่นยึดนั้นขึ้นอยู่กับตำแหน่งของส่วนกระดูกที่ไม่เสถียร ซึ่งบางครั้งอาจอยู่ทางด้านข้าง แผ่นยึดมีหลายชนิดให้เลือกใช้ เช่น ในบทนี้จะใช้แผ่นยึดแบบต่ำโปรไฟล์ขนาด 3.5 มม. แบบแคบเป็นตัวอย่าง

การใช้แผ่นยึด
วางแผ่นยึดบริเวณด้านหลังของกระดูกต้นขาส่วนปลาย โดยควรจัดวางให้อยู่ใกล้ปลายกระดูกมากที่สุดเท่าที่จะทำได้ แต่ต้องไม่ทับพื้นผิวข้อต่อ เพื่อให้แผ่นยึดแบบต่ำโปรไฟล์สามารถประชิดกับรูปร่างของกระดูกต้นขาได้อย่างแนบสนิท ให้ใส่สกรูแบบคอร์ติคัลมาตรฐานแบบไม่มีแรงดึง (neutral mode) ที่ตำแหน่งเหนือเส้นรอยหัก

การใส่สกรูแบบไม่มีแรงดึง
ยึดแผ่นให้แน่นบริเวณส่วนปลายใกล้ (proximal) ด้วยสกรูแบบผ่านกระดูกสองข้าง (bicortical screws) หนึ่งตัวหรือมากกว่า ซึ่งต้องวางไว้บริเวณส่วนปลายใกล้กว่าสกรูตัวแรก หากสามารถใส่สกรูในบริเวณที่ไม่ใช่พื้นผิวข้อได้ อาจใส่สกรูเพิ่มเติมบริเวณส่วนปลายไกล (distal) ของแผ่นได้ ทั้งหมดนี้ต้องใส่สกรูในโหมดกลาง (neutral mode)

ภาพระหว่างการผ่าตัด
ภาพระหว่างการผ่าตัดแสดงภาวะกระดูกหักบริเวณหลังของ Hoffa ที่ได้รับการจัดตำแหน่งแล้ว และตรึงชั่วคราวด้วยลวด K-wire พร้อมเสริมความมั่นคงด้วยแผ่นรองรับด้านหลัง (posterior buttress plate)

ภาพเอกซเรย์หลังการผ่าตัด
ภาพเอกซเรย์หลังการผ่าตัดยืนยันว่าแผ่นรองรับด้านหลัง (posterior buttress plate) ถูกจัดวางอย่างเหมาะสม

การวางลวดนำทาง (Guide Wire)
ใส่ลวดนำทางสองเส้นให้ตั้งฉากกับระนาบของการหัก โดยต้องมั่นใจว่าลวดนำทางไม่ทะลุผ่านชั้นกระดูกอีกด้านหนึ่ง (far cortex)

ตรวจสอบตำแหน่งของลวดนำทาง
ตรวจสอบตำแหน่งของลวดนำทางภายใต้การควบคุมของเครื่องตรวจภาพแบบเรียลไทม์ (image intensifier) ทั้งในแนวข้าง (lateral view) และแนวเฉียง (oblique view)

การใส่สกรูแบบหัวกลมบีบกระชับ (headless compression screws)
ใช้ไขควงแบบกลวงในการใส่สกรูยึดแบบบีบอัดที่ไม่มีหัว และตรวจสอบความยาวของสกรูที่เหมาะสมภายใต้มุมมองภาพถ่ายรังสีแบบด้านข้างที่ใช้เครื่องเพิ่มความเข้มของภาพ

การใส่สกรูยึดแบบลากสำหรับกระดูกพรุน
ทางเลือกอื่น: การใช้สกรูมาตรฐาน – ใส่สกรูยึดแบบลากโดยใช้เทคนิคมาตรฐานสำหรับสกรูยึดแบบลากสำหรับกระดูกพรุนภายใต้การควบคุมด้วยเครื่องเพิ่มความเข้มของภาพ ให้ขันสกรูให้จมลงในเนื้อกระดูกเพื่อป้องกันไม่ให้หัวสกรูนูนออกมา

ตัวอย่างกรณีศึกษา

ดังแสดงในภาพ หากวางแผ่นยึดไว้ด้านข้างหรือด้านในแทนที่จะเป็นด้านหลัง จะมีโอกาสสูงมากที่การยึดจะล้มเหลว ภาพนี้แสดงให้เห็นถึงความไม่เรียบของผิวข้อซึ่งจำเป็นต้องผ่าตัดแก้ไขใหม่

การฟื้นฟูสมรรถภาพหลังการผ่าตัด

หลังจากเกิดกระดูกต้นขาส่วนปลายหัก ปัญหาหลักที่ขัดขวางการฟื้นฟูการทำงานของเข่าให้กลับคืนสู่ภาวะปกติอย่างสมบูรณ์ ได้แก่ การเกิดพังผืดและเนื้อเยื่อรอบบริเวณรอยหักส่วนเมตาฟีซิสยึดติดกัน แผลเป็นของเยื่อหุ้มข้อ การยึดติดภายในข้อ และความอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ การฝึกเคลื่อนไหวข้อในระยะแรกหลังการผ่าตัดช่วยส่งเสริมการฟื้นคืนการเคลื่อนไหวของข้อในระยะแรกหลังผ่าตัด หากการตรึงกระดูกมีความมั่นคงเพียงพอ ศัลยแพทย์และนักกายภาพบำบัดจะร่วมกันออกแบบแผนการฟื้นฟูสมรรถภาพแบบค่อยเป็นค่อยไปที่ปรับให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย คำแนะนำที่ให้ไว้ที่นี่จัดทำขึ้นเพื่อเป็นแนวทางอ้างอิงเท่านั้น และไม่มีผลผูกพัน

การบำบัดเพื่อฟื้นฟูสมรรถภาพ
หากไม่มีการบาดเจ็บหรือภาวะแทรกซ้อนอื่นร่วมด้วย การเคลื่อนไหวข้อเข่าสามารถเริ่มได้ทันทีหลังการผ่าตัด การเคลื่อนไหวแบบใช้งาน (active) และแบบไม่ใช้งาน (passive) ของข้อเข่าและข้อสะโพกสามารถเริ่มได้ตั้งแต่วันแรกหลังการผ่าตัด เป้าหมายของการบำบัดคือการเสริมสร้างความแข็งแรงของกล้ามเนื้อควอดริเซปส์อย่างค่อยเป็นค่อยไป รวมทั้งการยกขาตรง (straight-leg raises) การปั่นจักรยานนิ่งแบบไม่รับน้ำหนัก และการออกกำลังกายเพื่อเพิ่มช่วงการเคลื่อนไหวของข้อเข่าแบบไม่ใช้งาน (passive) อย่างมั่นคง จะช่วยให้ผู้ป่วยบรรลุความสามารถในการเคลื่อนไหวของข้อได้ดีที่สุด

การรับน้ำหนัก
การรับน้ำหนักแบบสัมผัสพื้น (touch-down weight-bearing) ที่ระดับ 10–15 กิโลกรัม โดยใช้ไม้เท้าหรือ Walker สามารถเริ่มได้ทันทีหลังการผ่าตัด และดำเนินการต่อไปเป็นระยะเวลา 6–10 สัปดาห์ โดยมีวัตถุประสงค์หลักเพื่อปกป้องบริเวณข้อที่ได้รับบาดเจ็บ มากกว่าบริเวณส่วนกลางของกระดูก (diaphyseal region) ระหว่างสัปดาห์ที่ 6 ถึงสัปดาห์ที่ 10 หลังการผ่าตัด จะค่อยๆ เพิ่มระดับการรับน้ำหนักจากแบบสัมผัสพื้นไปสู่การรับน้ำหนักเต็ม (full weight-bearing) ภายในระยะเวลา 2–3 สัปดาห์ โดยโดยทั่วไปแล้ว ผู้ป่วยควรสามารถรับน้ำหนักเต็มได้โดยไม่ต้องใช้อุปกรณ์ช่วยเดิน (เช่น ไม้เท้า) ภายใน 12 สัปดาห์หลังการผ่าตัด

VII. การติดตามผล

การประเมินแผลผ่าตัด
ควรประเมินการสมานแผลหลังการผ่าตัดภายใน 2–3 สัปดาห์ หลังจากนั้น การนัดตรวจติดตามมักจัดขึ้นที่สัปดาห์ที่ 6 สัปดาห์ที่ 12 เดือนที่ 6 และเดือนที่ 12 โดยภาพถ่ายรังสีซ้ำๆ จะช่วยให้ศัลยแพทย์ประเมินความก้าวหน้าของการสมานกระดูกได้

การถอดอุปกรณ์ฝัง
การถอดอุปกรณ์ฝังไม่จำเป็นต้องทำเสมอไป แต่หากผู้ป่วยมีอาการเกี่ยวข้องกับอุปกรณ์ฝังหลังกระดูกสมานแล้ว ควรปรึกษากับผู้ป่วยเกี่ยวกับการถอดอุปกรณ์นั้น

การป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตันและอุดหลอดเลือด
การป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตันควรปฏิบัติตามแนวทางของสถานพยาบาลในท้องถิ่น