Reducere deschisă și fixare internă cu placă pentru fractura Hoffa

I. Principii

Considerații generale
Fracturile Hoffa implică zone critice de suport al greutății în articulația genunchiului și necesită reducere anatomică și stabilitate absolută a fixării. În general, se recomandă o placă de sprijin combinată cu șuruburi de compresie. Totuși, dacă fragmentul fracturat este mic, șuruburile de compresie pot fi singura metodă fezabilă de fixare. Tehnicile indirecte anterioare de șuruburi de compresie nu sunt recomandate, deoarece filetul excesiv de lung nu asigură stabilitatea adecvată sau compresia eficientă a fragmentelor. Dacă ambele condili sunt fracturați, se aplică aceleași principii.

Tipuri de șuruburi
Toate implanturile nu trebuie să depășească suprafața articulară. Această condiție poate fi îndeplinită folosind șuruburi de compresie cu cap scufundat (A) sau șuruburi de compresie fără cap (B). Pentru a preveni rotația fragmentului, trebuie utilizate cel puțin două șuruburi. În această procedură, se pot selecta șuruburi de compresie fără cap canulate de 3,5 mm sau șuruburi standard de compresie de 3,5 mm. Totuși, în funcție de dimensiunile fragmentului, pot fi utilizate și alte dimensiuni de șuruburi.

II. Poziționarea pacientului și abordul chirurgical

Poziţionarea pacientului
Pacientul este așezat în decubit dorsal, cu genunchiul flexat la 20°–30°.

Abordul chirurgical
- Pentru fracturile laterale Hoffa, se poate utiliza abordul Swashbuckler sau abordul prin osteotomie a tuberozității Gerdy.
- Pentru fracturile mediale Hoffa, se folosește abordul internerve medial.

III. Reducerea

Se utilizează o pensă de reducere cu vârf rotund mică sau un ac osos pentru reducerea fracturii și se fixează temporar cu șuruburi K. Se asigură faptul că pozițiile șuruburilor K nu intră în conflict cu plasarea planificată a plăcii și cu traiectoriile șuruburilor.

IV. Fixare

Principii
Pentru a îmbunătăți stabilitatea și a evita încărcarea axială la nivelul locului fracturii (în special în osul osteoporotic), se folosește o placă de sprijin pentru a preveni deplasarea proximală a fragmentului. Placa este poziționată în funcție de localizarea fragmentului instabil; uneori, astfel de fragmente sunt situate lateral. Există diverse tipuri de plăci; de exemplu, în acest text se utilizează, ca ilustrare, o placă îngustă de 3,5 mm cu profil scăzut.

Aplicație a plăcii
Placa este aplicată pe fața posterioară a femurului distal. Aceasta trebuie plasată cât mai distal posibil, evitând în același timp suprafața articulară. Pentru a permite unei plăci cu profil scăzut să se adapteze strâns femurului, se introduce un șurub cortical standard în mod neutru, proximal de linia fracturii.

Introducerea șuruburilor în mod neutru
Fixați placa proximal cu unul sau mai mulți șuruburi bicorticali plasați proximal de primul șurub. Dacă șuruburile pot fi plasate în zone nearticulare, pot fi inserați și șuruburi suplimentari distal în placă. Toate șuruburile sunt introduse în mod neutru.

Imagine intraoperatorie
Imaginea intraoperatorie arată o fractură posterioră Hoffa redusă, fixată temporar cu fire K și consolidată cu o placă de sprijin posterioră.

Radiografie postoperatorie
Imagistica postoperatorie confirmă poziționarea corectă a plăcii de sprijin posterioră.

Plasarea ghidului pentru șuruburi
Introduceți două ghiduri perpendiculare pe planul fracturii, asigurându-vă că nu pătrund în cortexul opus.

Verificați poziția firului ghid
Verificați poziția firelor ghid sub controlul intensificatorului de imagine, atât în vederea laterală, cât și în cea oblică.

Introducerea șuruburilor de compresie fără cap
Utilizați un surubelniță canulată pentru a introduce șuruburile de compresie fără cap și verificați lungimea corespunzătoare a șuruburilor sub vederea laterală cu intensificator de imagine.

Introducerea șuruburilor lag trabeculare
Variantă alternativă: utilizarea șuruburilor standard – Introduceți șuruburile lag conform tehnicii standard pentru șuruburile lag trabeculare, sub controlul intensificatorului de imagine. Așezați capetele șuruburilor la nivelul osului pentru a evita proeminența acestora.

V. Exemplu clinic

Așa cum se observă în figură, dacă placa este poziționată lateral sau medial, în loc de posterior, există o probabilitate foarte mare de eșec al fixării. Imaginea demonstrează o incongruență a suprafeței articulare, care ar necesita o intervenție chirurgicală de revizie.

VI. Recuperare postoperatorie

După fracturile femurale distale, principalele obstacole în calea recuperării complete a funcției genunchiului includ fibroza și adeziunile țesuturilor moi din jurul zonei de fractură metafizară, cicatrizarea capsulei articulare, adeziunile intraarticulare și slăbiciunea musculară. Exercițiile precoce de amplitudine de mișcare contribuie la restabilirea mișcării articulare în faza postoperatorie timpurie. În cazul în care fixarea fracturii este stabilă, chirurgul și kinetoterapeutul vor elabora un plan progresiv de reabilitare adaptat fiecărui pacient. Recomandările prezentate aici au caracter informativ și nu sunt obligatorii.

Terapie funcțională
Cu excepția altor leziuni sau complicații, mobilizarea genunchiului poate începe imediat după intervenția chirurgicală. Mișcările active și pasive ale genunchiului și ale șoldului pot fi inițiate în prima zi postoperatorie. Accentul terapeutic trebuie pus pe întărirea progresivă a mușchilor cvadriceps și pe ridicarea piciorului întins. Ciclarea staționară fără sarcină, precum și exercițiile pasive, dar ferme, de amplitudine a mișcării genunchiului, ajută pacientul să obțină o mobilitate articulară optimă.

Suportul de greutate
Suportul de greutate la atingere (10–15 kg) cu ajutorul cârjelor sau al unui walker poate începe imediat după intervenția chirurgicală. Această metodă se menține timp de 6–10 săptămâni, în principal pentru protejarea zonei articulare afectate, nu a regiunii diafizare. Între 6 și 10 săptămâni postoperator, suportul de greutate la atingere este trecut treptat la suportul complet de greutate într-un interval de 2–3 săptămâni. În mod ideal, până la 12 săptămâni postoperator, pacientul ar trebui să poată suporta greutatea corporală integrală fără dispozitive auxiliare (de exemplu, cârje).

VII. Consultații ulterioare

Evaluarea plăgii
Vindecarea plăgii trebuie evaluată la 2–3 săptămâni după intervenția chirurgicală. Ulterior, vizitele de control sunt de obicei programate la 6 săptămâni, 12 săptămâni, 6 luni și 12 luni.

Eliminarea implantului
Eliminarea implantului nu este obligatorie, dar dacă apar simptome legate de implant după consolidarea fracturii, această procedură trebuie discutată cu pacientul.

Profilaxia tromboembolică
Profilaxia tromboembolică trebuie să respecte ghidurile instituționale locale.