Ανοικτή Αναγωγή και Εσωτερική Προσάρτηση με Πλάκα για Κάταγμα Hoffa

Ι. Αρχές

Γενικές Παρατηρήσεις
Τα κατάγματα Hoffa αφορούν κρίσιμες περιοχές φόρτισης του γόνατος και απαιτούν ανατομική αναγωγή και απόλυτη σταθερότητα της σταθεροποίησης. Γενικά, συνιστάται η χρήση πλάκας υποστήριξης σε συνδυασμό με βίδες λαγκ. Ωστόσο, εάν το καταγματικό θραύσμα είναι μικρό, οι βίδες λαγκ μόνες τους μπορεί να είναι η μόνη εφικτή μέθοδος σταθεροποίησης. Δεν συνιστώνται οι έμμεσες αντιπροσωπευτικές βίδες λαγκ από την πρόσθια πλευρά, καθώς οι υπερβολικά μακριές σπείρες δεν παρέχουν επαρκή σταθερότητα ή αποτελεσματική συμπίεση των θραυσμάτων. Εάν έχουν καταγγεί και οι δύο επιφύσεις, ισχύουν οι ίδιες αρχές.

Τύποι Βιδών
Όλες οι εμφυτεύσεις δεν πρέπει να προεξέχουν πάνω από την αρθρική επιφάνεια. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί χρησιμοποιώντας κοιλότρυπες συγκολλητικές βίδες (Α) ή βίδες συμπίεσης χωρίς κεφαλή (Β). Για να αποτραπεί η περιστροφή του θραύσματος, πρέπει να χρησιμοποιηθούν τουλάχιστον δύο βίδες. Σε αυτήν τη διαδικασία, μπορούν να επιλεγούν βίδες συμπίεσης χωρίς κεφαλή διαμέτρου 3,5 mm με κεντρική διαπέραση ή τυπικές συγκολλητικές βίδες διαμέτρου 3,5 mm. Ωστόσο, μπορούν να χρησιμοποιηθούν και άλλες διαστάσεις βιδών, ανάλογα με τις διαστάσεις του θραύσματος.

ΙΙ. Θέση του ασθενούς και χειρουργική προσέγγιση

Θέση του ασθενή
Ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση με το γόνατο εντεθειμένο κατά 20°–30°.

Χειρουργική προσέγγιση
- Για πλάγια κάταγμα Hoffa, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η προσέγγιση Swashbuckler ή η προσέγγιση με οστεοτομία της τροχαντερικής απόφυσης Gerdy.
- Για μεσαία κάταγμα Hoffa, χρησιμοποιείται η μεσαία διανευρική προσέγγιση.

ΙΙΙ. Αναγωγή

Χρησιμοποιήστε μικρό μειωτικό δαγκάνι με σφαιρική άκρη ή οστεϊκή αιχμή για τη μείωση του κατάγματος και προσωρινή σταθεροποίησή του με καρφίτσες K. Βεβαιωθείτε ότι οι θέσεις των καρφιτσών K δεν συγκρούονται με την προγραμματισμένη τοποθέτηση της πλάκας και τις διαδρομές των βιδών.

ΙV. Σταθεροποίηση

Αρχές
Για τη βελτίωση της σταθερότητας και την αποφυγή αξονικής φόρτισης στην περιοχή του κατάγματος (ιδιαίτερα σε οστεοπορωτικό οστό), χρησιμοποιείται μια ενισχυτική πλάκα για να αποτραπεί η πρόσφυση του θραύσματος προς τα πρόσθια. Η πλάκα τοποθετείται σύμφωνα με τη θέση του ασταθούς θραύσματος· σε ορισμένες περιπτώσεις, τέτοια θραύσματα βρίσκονται πλευρικά. Διατίθενται διάφοροι τύποι πλακών· για παράδειγμα, στο παρόν κείμενο χρησιμοποιείται ως εικόνα μια πλάκα χαμηλού προφίλ 3,5 mm στενής μορφής.

Εφαρμογή της πλάκας
Η πλάκα εφαρμόζεται στην οπίσθια επιφάνεια του διαφυσικού τμήματος του μηρού. Πρέπει να τοποθετηθεί όσο το δυνατόν πιο διαφυσικά, αποφεύγοντας ωστόσο την αρθρική επιφάνεια. Για να επιτρέψει μια πλάκα χαμηλού προφίλ να προσαρμοστεί στενά στον μηρό, εισάγεται ένα τυπικό κορτικοειδές βίδι σε ουδέτερη λειτουργία προξιμικά της γραμμής του κατάγματος.

Εισαγωγή βιδών σε ουδέτερη λειτουργία
Ασφαλίστε την πλάκα προσιθαγμένα με ένα ή περισσότερα δικόρτικα βιδάκια τοποθετημένα προσιθαγμένα σε σχέση με το πρώτο βιδάκι. Εάν είναι δυνατή η τοποθέτηση βιδών σε μη αρθρικές περιοχές, μπορούν να τοποθετηθούν επιπλέον βιδάκια διστικά στην πλάκα. Όλα τα βιδάκια τοποθετούνται σε ουδέτερη λειτουργία.

Ενδοχειρουργική εικόνα
Η ενδοχειρουργική εικόνα δείχνει μια μειωμένη οπίσθια κάταγμα Hoffa που έχει προσωρινά ασφαλιστεί με καλώδια K και ενισχύεται με οπίσθια πλάκα υποστήριξης.

Μετεγχειρητική ακτινογραφία
Οι μετεγχειρητικές απεικονίσεις επιβεβαιώνουν την κατάλληλη τοποθέτηση της οπίσθιας πλάκας υποστήριξης.

Τοποθέτηση οδηγού σύρματος
Τοποθετήστε δύο οδηγά σύρματα κάθετα στο επίπεδο του κατάγματος, διασφαλίζοντας ότι δεν διαπερνούν την απέναντι κόρτικα.

Έλεγχος της θέσης του οδηγού σύρματος
Επαληθεύστε τη θέση των οδηγών συρμάτων υπό έλεγχο εντατικού εικονοσκόπου σε τόσο λατερική όσο και πλάγια όψη.

Τοποθέτηση κεφαλικών βιδών συμπίεσης
Χρησιμοποιήστε κανουλαρισμένο κατσαβίδι για την εισαγωγή των κεφαλότυπων συμπιεστικών βιδών και ελέγξτε το κατάλληλο μήκος της βίδας υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο σε λατερική όψη.

Εισαγωγή σπογγώδους βίδας λαγκάρισματος
Εναλλακτική λύση: Χρήση τυπικών βιδών – Εισαγάγετε τις βίδες λαγκάρισματος ακολουθώντας την τυπική τεχνική για σπογγώδεις βίδες λαγκάρισματος υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο. Κατασκευάστε τις κεφαλές των βιδών σε βάθος, ώστε να αποφευχθεί η προεξοχή τους.

V. Παράδειγμα περίπτωσης

Όπως φαίνεται στο σχήμα, εάν η πλάκα τοποθετηθεί λατερικά ή μεσαία αντί για οπισθίως, η αποτυχία της σταθεροποίησης είναι εξαιρετικά πιθανή. Η εικόνα δείχνει ανομοιογένεια της αρθρικής επιφάνειας, η οποία θα απαιτούσε επανεγχείρηση.

VI. Μετεγχειρητική αποκατάσταση

Μετά από κατάγματα του απώτερου φεμορίου, οι κύριες εμπόδια για την πλήρη ανάκτηση της λειτουργίας του γόνατος περιλαμβάνουν την ίνωση και τις συγκολλήσεις των μαλακών ιστών γύρω από την περιοχή του μεταφυσικού κατάγματος, την ουλοποίηση της κάψας, τις ενδοάρθριες συγκολλήσεις και την αδυναμία των μυών. Οι ασκήσεις πρώιμης εύρους κίνησης βοηθούν στην αποκατάσταση της κίνησης της άρθρωσης κατά την πρώιμη μετεγχειρητική φάση. Εφόσον η σταθεροποίηση του κατάγματος είναι επαρκώς σταθερή, ο χειρουργός και ο φυσικοθεραπευτής θα σχεδιάσουν ένα προοδευτικό πρόγραμμα αποκατάστασης προσαρμοσμένο σε κάθε ασθενή. Οι παρακάτω συστάσεις δίνονται αποκλειστικά για ενημερωτικούς σκοπούς και δεν είναι υποχρεωτικές.

Λειτουργική Θεραπεία
Εκτός αν υπάρχουν άλλες τραυματικές βλάβες ή επιπλοκές, η κινητοποίηση του γόνατος μπορεί να ξεκινήσει αμέσως μετά την εγχείρηση. Οι ενεργητικές και παθητικές κινήσεις του γόνατος και της άρθρωσης της λεκάνης μπορούν να ξεκινήσουν από την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα. Η θεραπεία πρέπει να επικεντρώνεται στη σταδιακή ενίσχυση του τετρακεφάλου μυός και στις ασκήσεις ανύψωσης του ευθύγραμμου ποδιού. Η ασκήση ποδηλασίας σε ακίνητο ποδήλατο χωρίς φόρτιση, καθώς και οι σταθερές αλλά παθητικές ασκήσεις εύρους κίνησης του γόνατος, βοηθούν τον ασθενή να επιτύχει τη βέλτιστη κινητικότητα της άρθρωσης.

Φόρτιση του άκρου
Η ελαφρά φόρτιση του άκρου (10–15 kg) με πατερίτσες ή περπατητήριο μπορεί να ξεκινήσει αμέσως μετά την εγχείρηση. Αυτή διατηρείται για 6–10 εβδομάδες, κυρίως για την προστασία της τραυματισμένης περιοχής της άρθρωσης και όχι της διαφυσικής περιοχής. Από 6 έως 10 εβδομάδες μετεγχειρητικά, η ελαφρά φόρτιση του άκρου μεταβαίνει σταδιακά σε πλήρη φόρτιση του άκρου εντός χρονικού διαστήματος 2–3 εβδομάδων. Ιδανικά, ο ασθενής θα πρέπει να έχει επιτύχει πλήρη φόρτιση του άκρου χωρίς τη χρήση βοηθητικών μέσων (π.χ. πατερίτσες) μέχρι την 12η μετεγχειρητική εβδομάδα.

VII. Μετεγχειρητική παρακολούθηση

Αξιολόγηση της πληγής
Η επούλωση των τραυμάτων πρέπει να αξιολογηθεί 2–3 εβδομάδες μετεγχειρητικά. Στη συνέχεια, οι επακόλουθες επισκέψεις συνήθως προγραμματίζονται σε 6 εβδομάδες, 12 εβδομάδες, 6 μήνες και 12 μήνες. Οι διαδοχικές ακτινογραφίες επιτρέπουν στο χειρούργο να αξιολογήσει την πρόοδο της επούλωσης της κατάγματος.

Αφαίρεση Εμφυτεύματος
Η αφαίρεση των εμφυτευμάτων δεν είναι υποχρεωτική, ωστόσο, εάν εμφανιστούν συμπτώματα σχετικά με τα εμφυτεύματα μετά την ένωση της κατάγματος, η αφαίρεσή τους πρέπει να συζητηθεί με τον ασθενή.

Θρομβοεμβολική προφύλαξη
Η θρομβοπροφύλαξη πρέπει να ακολουθεί τις τοπικές οδηγίες του ιδρύματος.