Κατάγματα του υποτροχαντήριου μηρού: Ανατομία, ταξινόμηση και επιλογές θεραπείας

Οι κατάγματα της φεμορικής περιοχής υποτροχαντήρια (ST) ορίζονται ως κατάγματα που συμβαίνουν εντός 5 cm διστικά του μικρού τροχαντήρα. Συνολικά, η εκτιμώμενη επίπτωση αυτών των καταγμάτων είναι περίπου 15–20 ανά 100.000 κατοίκους ετησίως. Η κατανομή κατά ηλικία παρουσιάζει διμοδαλό πρότυπο: τα άτομα κάτω των 40 ετών αποτελούν περίπου το 20% των καταγμάτων ST, ενώ εκείνα άνω των 50 ετών αποτελούν περισσότερο από τα δύο τρίτα. Στον νεότερο πληθυσμό, ο λόγος ανδρών προς γυναίκες είναι σχεδόν ίσος· ωστόσο, με την αύξηση της ηλικίας, η επίπτωση αυξάνεται στις γυναίκες. Επιπλέον, παράγοντες κινδύνου για κατάγματα ST περιλαμβάνουν ασθενείς με οστεοπόρωση που υποβάλλονται σε θεραπεία με διφωσφονικά, χαμηλή συνολική πυκνότητα οστού και χρόνιες παθήσεις όπως ο σακχαρώδης διαβήτης.

• Η χειρουργική επέμβαση αποτελεί την κύρια θεραπευτική προσέγγιση για τα κατάγματα ST, με τους ενδομυελικούς πίρους (IM) και τις εξωμυελικές πλάκες ως τα κύρια εμφυτεύματα.
• Μεταξύ αυτών, η ενδομυελική προσάρτηση προσφέρει βιολογικά και βιομηχανικά πλεονεκτήματα και έχει καθιερωθεί ως το «χρυσό πρότυπο» για την αντιμετώπιση των καταγμάτων του μηρού στην υποτροχαντηρική περιοχή.
• Οι ορθοπεδικοί χειρουργοί θα πρέπει να είναι εξοικειωμένοι με πολλαπλές τεχνικές αναγωγής και να τις κατέχουν επαρκώς, προκειμένου να επιτύχουν ανατομική στάθμιση σε όλα τα μοναδικά μοτίβα καταγμάτων της υποτροχαντηρικής περιοχής.
• Το παρόν άρθρο παρέχει μια εκτενή ανασκόπηση της επιδημιολογίας, της ανατομίας, της βιομηχανικής λειτουργίας, της κλινικής εικόνας, της διάγνωσης και της αντιμετώπισης των καταγμάτων του μηρού στην υποτροχαντηρική περιοχή.

Ανατομία

Για να διαγνώσουν και να αντιμετωπίσουν σωστά τα κατάγματα ST, οι ορθοπεδικοί χειρουργοί πρέπει να έχουν εξονυχιστική γνώση της σχετικής ανατομίας. Η περιοχή ST περιλαμβάνει τη μεταφυσική-διαφυσική σύναψη του πρόσθιου μηρού εντός 5 cm προς τα κάτω από τον μικρό τροχαντήρα. Το κάλκαρ φεμοράλε είναι κρίσιμο για τη διατήρηση της ακεραιότητας της οστικής δομής του πρόσθιου μηρού, παρέχοντας μηχανική στήριξη σε αυτόν. Αυτή η πυκνή οστική δομή βρίσκεται στην οπισθομεσαία πλευρά του μηρού, αρχίζει προς τα κάτω από τον μικρό τροχαντήρα και εκτείνεται μέχρι να λήγει στο οπισθοκάτω πλάγιο τμήμα του αυχένα του μηρού. Κατά την όρθια στάση και την περίπατο, το κάλκαρ φεμοράλε μπορεί να αντέχει φορτία που υπερβαίνουν τα 1000 N. Η περιοχή ST επηρεάζεται επίσης από πολλές μυϊκές εφαρμογές. Αυτοί οι μύες δημιουργούν δευτερεύουσες δυνάμεις που αυξάνουν τις τάσεις στον πρόσθιο μηρό και την άρθρωση της ισχίου. Σχετικοί μύες περιλαμβάνουν τους απαγωγούς της άρθρωσης της ισχίου, τους προσαγωγούς, τους σύντομους εξωτερικούς περιστροφείς και τον ιλιοψοά.

Βιομηχανική μηχανική

Πολλές παραμορφωτικές δυνάμεις ασκούνται στα πρόξιμα και απώτερα θραύσματα, προκαλώντας χαρακτηριστικές παραμορφώσεις. Στο πρόξιμο θραύσμα, οι μυς γλουτεύς μέσος και ελάχιστος προκαλούν απάγωγη, ο μυς ιλιοπσοάς προκαλεί κάμψη, ενώ οι σύντομοι εξωτερικοί ροτάτορες (πειριφόρμης, εσωτερικός οβτουρατόρας, τετράγωνος μηριαίος και οι ανώτερος και κατώτερος γέμελλοι) προκαλούν εξωτερική περιστροφή. Στο απώτερο θραύσμα, ο μυς γρακίλης και οι προσαγωγοί προκαλούν προσαγωγή και συρρίκνωση (Σχήμα 1). Συνολικά, αυτές οι δυνάμεις οδηγούν στη χαρακτηριστική παραμόρφωση των καταγμάτων ST: το πρόξιμο θραύσμα είναι απαγόμενο, εξωτερικά περιστρεφόμενο και καμπτόμενο, ενώ το απώτερο θραύσμα είναι προσαγόμενο — προκαλώντας συνολικά το τυπικό πρότυπο κάταγμα με βάρος (varus) και προκάμψη (procurvatum). Αυτές οι ανατομικές παραμορφωτικές δυνάμεις καθιστούν δύσκολη την ενδοχειρουργική αναγωγή των καταγμάτων ST.

Σχήμα 1: Δυνάμεις παραμόρφωσης (κόκκινες αρρόβες) στα προξιμικά και διαμετρικά τμήματα στο εγκάρσιο (Α) και σαγιτταίο (Β) επίπεδο των υποτροχαντήριων καταγμάτων. Το προξιμικό τμήμα απομακρύνεται (αποκλίνει) από τον γλουτούς μέσο και τον γλουτούς ελάχιστο (1), εκτείνεται προς τα εμπρός από τον ιλιοπσοά (2) και περιστρέφεται εξωτερικά από τους σύντομους εξωτερικούς περιστροφείς (3). Το διαμετρικό τμήμα προσεγγίζεται (συγκλίνει) και συντομεύεται από τους προσαγωγούς μύες και τον γρακίλη (4).

Επισκόπηση

Υπάρχουν διάφορα συστήματα ταξινόμησης για τα υποτροχαντήρια (ST) κατάγματα του μηρού. Η ταξινόμηση Russell‑Taylor βασίζεται στη συμμετοχή του μικρού τροχαντήρα και στο εάν το κάταγμα εκτείνεται στην πυριφόρμη κοιλότητα. Πριν από την ανάπτυξη των μυελικών πιρσόνων με είσοδο από την περιοχή του τροχαντήρα, αυτή η ταξινόμηση χρησιμοποιούνταν για να διακρίνει τα κατάγματα που ήταν κατάλληλα για μυελική πιρσόνωση από εκείνα που απαιτούσαν πλευρικές συσκευές σταθερής γωνίας. Τα κατάγματα τύπου I Russell‑Taylor δεν εμπλέκουν την πυριφόρμη κοιλότητα και μπορούν να αντιμετωπιστούν με μυελική πιρσόνωση μέσω εισόδου από την πυριφόρμη κοιλότητα.

Πηγή: Rizkalla JM, Nimmons SJB, Jones AL. Ταξινομήσεις σε σύντομη μορφή: Η ταξινόμηση Russell‑Taylor των υποτροχαντήριων καταγμάτων του ισχίου. Clin Orthop Relat Res. 2019 Ιαν;477(1):257‑261. doi: 10.1097/CORR.0000000000000505. PMID: 30586343; PMCID: PMC6345285.

Το σχήμα απεικονίζει τους τέσσερις τύπους καταγμάτων που ορίζει το σύστημα ταξινόμησης Russell‑Taylor:

Τύπος 1‑Α: Το κάταγμα δεν εμπλέκει την περιοχή της πειριφόρμιου κοίλης.
Τύπος 1‑Β: Το κάταγμα δεν εμπλέκει την περιοχή της πειριφόρμιου κοίλης, αλλά εμπλέκει τον μικρό τροχαντήρα.
Τύπος 2‑Α: Το κάταγμα διαπερνά την περιοχή της πειριφόρμιου κοίλης, αλλά δεν εμπλέκει τον μικρό τροχαντήρα.
Τύπος 2‑Β: Το κάταγμα εμπλέκει τόσο τον μικρό τροχαντήρα όσο και την περιοχή της πειριφόρμιου κοίλης.

Η ταξινόμηση AO/OTA έχει το πλεονέκτημα της καθολικότητας. Αξίζει να σημειωθεί ότι, μέχρι σήμερα, κανένα μεμονωμένο σύστημα ταξινόμησης δεν φαίνεται να είναι ιδανικό για την καθοδήγηση της θεραπείας, την πρόβλεψη της πρόγνωσης και την επίτευξη ικανοποιητικής επαναληψιμότητας μεταξύ παρατηρητών.

Δύο συγκεκριμένα μοτίβα κατάγματος ST αξίζει να αναγνωριστούν — τα κατάγματα με αντίστροφη πλάγια διάταξη και τα ατυπικά κατάγματα.

Τα κατάγματα με αντίστροφη πλάγια διάταξη είναι ενδοτροχαντήρια ή υποτροχαντήρια (ανάλογα με την προσανατολική έκταση του κατάγματος) τραύματα, στα οποία η κύρια γραμμή του κατάγματος διατρέχει από την προσανατολική-εσωτερική προς την απομακρυσμένη-εξωτερική πλευρά. Αυτά τα κατάγματα τείνουν να προκαλούν μεσαία μετατόπιση της διαφύσεως, παρουσιάζουν υψηλό ρυθμό αποτυχίας εμφύτευσης όταν αντιμετωπίζονται χειρουργικά με συρόμενο ισχιακό βίδωμα και διαχειρίζονται καλύτερα με ενδομυελική προσάρτηση.

Οι ατυπικοί τύποι κατάγματος συνδέονται με τη χρήση διφωσφονικών. Για τα ατυπικά κατάγματα του μηρού, είναι σημαντικό να προσδιοριστούν οι κύριοι υποκείμενοι παράγοντες κινδύνου: αυτά τα κατάγματα παρουσιάζουν σχετικά υψηλό ρυθμό διπλής εμπλοκής· εάν υπάρχει ανεπαρκές κάταγμα της πλάγιας κορτικάλειας επιφάνειας του μηρού, πρέπει να πραγματοποιηθεί προληπτική σταθεροποίηση για να αποτραπεί η προόδευση σε πλήρες κάταγμα. Συνιστάται η διακοπή των διφωσφονικών και η μετάβαση σε άλλους φαρμακευτικούς παράγοντες. Η Αμερικανική Εταιρεία για την Έρευνα των Οστών και των Ορυκτών (ASBMR) έχει ταξινομήσει τα συνηθέστερα ακτινογραφικά χαρακτηριστικά των ατυπικών καταγμάτων του στερνού (ST) σε κύρια και δευτερεύοντα κριτήρια. Για να οριστεί ένα κάταγμα ως ατυπικό, πρέπει να πληρούνται τέσσερα από τα πέντε κύρια κριτήρια, ενώ τα δευτερεύοντα κριτήρια μπορεί να είναι παρόντα ή απόντα εξατομικευμένα. Τα κύρια κριτήρια περιλαμβάνουν: κάταγμα λόγω χαμηλής ενέργειας, ελάχιστη κατακερματισμό, διαμήκες κάταγμα που ξεκινά από την πλάγια κορτικάλεια επιφάνεια, πάχυνση της πλάγιας κορτικάλειας και μεσαία ακίδα σε συνδυασμό με πλήρες κάταγμα.

Κλινική Αξιολόγηση

Η κλινική εικόνα των ασθενών με υποτροχαντήρια (ST) κατάγματα παρουσιάζει διμοδαλή κατανομή. Σε νεότερους ασθενείς, τα υποτροχαντήρια κατάγματα οφείλονται συνήθως σε τραύμα υψηλής ενέργειας, όπως συγκρούσεις οχημάτων ή πτώσεις από ύψος. Αυτός ο μηχανισμός τραυματισμού συνδέεται συχνά με άλλες τραυματικές βλάβες και ο ασθενής πρέπει να εξεταστεί ολοκληρωτικά από την ομάδα επείγουσας περίθαλψης τραυματισμών. Σε ηλικιωμένους ασθενείς, τα κατάγματα ST οφείλονται συνήθως σε τραύμα χαμηλής ενέργειας και εμφανίζονται συχνά ως απομονωμένες βλάβες. Ο χειρούργος πρέπει να συλλέξει λεπτομερή ιστορικό, αξιολογώντας τις συνυπάρχουσες παθήσεις και τη χρήση φαρμάκων, με ιδιαίτερη προσοχή στα σχήματα χορήγησης διφωσφονικών και τη διάρκεια χρήσης τους.

Η φυσική εξέταση του προσβεβλημένου άκρου αποκαλύπτει συνήθως βραχυσύνη και εξωτερική περιστροφή. Ο ασθενής παραπονείται για πόνο στην άρθρωση της λεκάνης και/ή του μηρού, αδυναμία να φέρει βάρος και πόνο κατά την κίνηση της άρθρωσης της λεκάνης. Παρόλο που αυτά τα κατάγματα είναι συνήθως κλειστά τραύματα, πρέπει να πραγματοποιηθεί εξέταση του δέρματος, καθώς η έντονη κάμψη του πρόσθιου τμήματος μπορεί να θέσει σε κίνδυνο το επικείμενο δέρμα. Η φυσική εξέταση πρέπει να περιλαμβάνει την αξιολόγηση της ακεραιότητας των γειτονικών νευροαγγειακών δομών. Πρέπει να διενεργηθεί πλήρης οστεοσκοπική έρευνα για τον εντοπισμό ή τον αποκλεισμό συνυπαρχόντων ορθοπεδικών τραυμάτων. Μετά τον αποκλεισμό άλλων τραυμάτων στο ίδιο κάτω άκρο, ο ασθενής μπορεί να τοποθετηθεί σε έλξη, η οποία μπορεί να βοηθήσει στην αποκατάσταση του μήκους του κατάγματος και στη βελτίωση των προεγχειρητικών βαθμολογιών πόνου.

Αξονική αξιολόγηση

Οι κατάλληλες απεικονιστικές εξετάσεις είναι απαραίτητες για τον ορθό εντοπισμό και την ταξινόμηση του κατάγματος, παρέχοντας τη βάση για το προεγχειρητικό σχεδιασμό. Για ασθενείς με υποψία καταγμάτων ST, η αρχική απεικονιστική εξέταση πρέπει να περιλαμβάνει: ακτινογραφία πρόσθια-οπίσθια (AP) της λεκάνης, ακτινογραφίες AP και πλάγιας όψης του μηρού, καθώς και ακτινογραφίες AP και πλάγιας όψης του γόνατος. Η ακτινογράφηση του αντίθετου μηρού μπορεί να είναι χρήσιμη για την αξιολόγηση της προέμφυσης του μηρού. Σε συντριμματικά κατάγματα, όπου λείπουν οι κορτικάλιες αναφορές για ανατομική αποκατάσταση, οι αντίθετες ακτινογραφίες είναι ιδιαίτερα χρήσιμες. Η αξονική τομογραφία (CT) δεν απαιτείται κατ’ ανάγκη, αλλά συχνά πραγματοποιείται ως μέρος της αρχικής αξιολόγησης τραυματισμού· οι εικόνες CT πρέπει να εξεταστούν προσεκτικά. Η CT παρέχει πιο εκτενή αξιολόγηση της μορφολογίας του κατάγματος, συμπεριλαμβανομένης της προσβολής του κατάγματος στο πρόσθιο τμήμα. Αυτές οι πληροφορίες επηρεάζουν τον προεγχειρητικό σχεδιασμό, τις μεθόδους αποκατάστασης και την επιλογή των εμφυτευμάτων. Τα κλασικά ακτινογραφικά ευρήματα των καταγμάτων ST περιλαμβάνουν: απάγωγη, εξωστροφή και κάμψη του πρόσθιου τμήματος· και προσαγωγή του οπισθίου τμήματος.

Θεραπεία

Η μη επεμβατική διαχείριση των καταγμάτων ST δεν είναι γενικά εφικτή. Χωρίς χειρουργική αναγωγή και σταθεροποίηση, οι ασθενείς διατρέχουν υψηλό κίνδυνο μη ορθής σύντηξης ή ασύντηκτου κατάγματος· πιο σημαντικό είναι ότι οι ασθενείς καθίστανται μη βαστάζοντες, με αποτέλεσμα αυξημένη θνησιμότητα. Οι λίγοι ασθενείς που ενδεχομένως μπορούν να ληφθούν υπόψη για μη επεμβατική θεραπεία περιλαμβάνουν εκείνους που δεν μπορούν να υποστούν χειρουργική επέμβαση λόγω υψηλού κινδύνου σχετικού με την αναισθησία ή εκείνους που λαμβάνουν φροντίδα υποστήριξης (hospice) και παρουσιάζουν μόνο ήπια συμπτώματα στην ισχίο. Ωστόσο, δεδομένου ότι η χειρουργική επέμβαση προσφέρει ανακούφιση από τον πόνο και βελτιωμένη κινητικότητα, όλα τα μέλη που συμμετέχουν στη διαδικασία λήψης αποφάσεων θα πρέπει να συζητήσουν προσεκτικά τις μη επεμβατικές επιλογές προτού προχωρήσουν.

Η χειρουργική αντιμετώπιση των καταγμάτων ST μπορεί να διαιρεθεί ευρέως σε δύο κύριες κατηγορίες: σταθεροποίηση με ενδομυελικό πίρσο (IM) και σταθεροποίηση με εξωμυελική πλάκα (Σχήμα 2· Πίνακας 1). Ανάμεσα σε αυτές, η ενδομυελική πιρσοποίηση έχει καθιερωθεί ως ο «χρυσός κανόνας» για την αντιμετώπιση για πολλούς λόγους — συντομότερες διανυκτερεύσεις στο νοσοκομείο, μικρότερη απώλεια αίματος, συντομότερο συνολικό χρόνο επέμβασης, άμεση φόρτιση με βάρος και καλύτερα λειτουργικά αποτελέσματα. Τα δεδομένα δείχνουν ότι η μεγάλη πλειοψηφία των καταγμάτων ST αντιμετωπίζεται με ενδομυελικούς πίρσους. Οι ενδομυελικοί πίρσοι προσφέρουν επίσης βιομηχανικά πλεονεκτήματα, με υψηλότερη σκληρότητα και αντοχή και μικρότερο μοχλοβραχίονα, γεγονός που σημαίνει ισχυρότερη κατασκευή και μικρότερη τάση στο εμφύτευμα. Το σημείο εισόδου του πίρσου και η σχεδίαση του εμφυτεύματος επηρεάζουν την αναγωγή και τη σταθερότητα του κατάγματος· επομένως, οι χειρουργοί πρέπει να κατανοούν τους παράγοντες που μπορούν να τροποποιηθούν για τη βελτίωση των αποτελεσμάτων.

Σχήμα 2: Ακτινογραφίες κατάγματος της υποτροχαντήριας περιοχής του δεξιού μηρού (με έκταση στην ενδοτροχαντήρια περιοχή). Α: Προεγχειρητική απεικόνιση σε αντιπρόσθια-οπίσθια (AP) όψη. Β: Αμέσως μετεγχειρητική απεικόνιση σε αντιπρόσθια-οπίσθια (AP) όψη. Γ: Αμέσως μετεγχειρητική απεικόνιση σε πλάγια όψη. Το κάταγμα αυτό αντιμετωπίστηκε με ενδομυελικό ορθοπεδικό πήλινο με είσοδο από την υποπεριοχή του μυός πιριφόρμις.

Πίνακας 1: Τωρινά επιστημονικά στοιχεία για τα υποτροχαντήρια κατάγματα του μηρού (μόνο ο τίτλος, χωρίς λεπτομερή περιεχόμενα στο πρωτότυπο).

Όσον αφορά το σημείο εισόδου, ο χειρούργος μπορεί να επιλέξει είτε την υποπεριοχή του μυός πιριφόρμις είτε την τροχαντήρια είσοδο. Για και τις δύο προσεγγίσεις, η τομή πρέπει να γίνεται πρόσθια της καμπυλότητας του μυελικού αυλού του μηρού και να είναι συγγραμμική με τον άξονά της, προκειμένου να αποφευχθεί τραυματισμός του ανώτερου γλουτιαίου νεύρου. Μια πιο οπισθία τομή επιτρέπει την εισαγωγή του οδηγού σύρματος από τα οπίσθια προς τα πρόσθια, συγγραμμική με την ανατομική καμπυλότητα του μηρού. Αυτό μειώνει τον κίνδυνο εκκεντρικής ανάπλασης του πρόσθιου τμήματος στο σαγιττικό επίπεδο. Η είσοδος μέσω της αυλάκωσης του πιριφόρμη (piriformis-fossa) έχει το πλεονέκτημα ότι ένας ευθύς πίρσος ευθυγραμμίζεται με τον κορωνοειδή άξονα του μυελικού αυλού του μηρού. Αυτή η συγγραμμικότητα μειώνει τον κίνδυνο μη φυσιολογικής σύνταξης σε βάρος (varus) και ελαχιστοποιεί επίσης τον κίνδυνο εκκεντρικής ανάπλασης της μεσαίας κορτικάλειας επιφάνειας. Ωστόσο, η προσέγγιση μέσω της αυλάκωσης του πιριφόρμη είναι πιο δύσκολη σε παχύσαρκους ασθενείς. Η υπερβολική πρόσθια τοποθέτηση αυξάνει τον κίνδυνο διάτρησης της πρόσθιας κορτικάλειας. Η είσοδος μέσω της τροχαντήρειας περιοχής είναι πιο επιφανειακή και μπορεί να μειώσει ελαφρώς τη διάσταση της διατομής των μαλακών ιστών. Ωστόσο, παραβιάζει την εφαρμογή των απαγωγικών μυών. Επιπλέον, η είσοδος μέσω της τροχαντήρειας περιοχής συνεπάγεται υψηλότερο κίνδυνο μη φυσιολογικής σύνταξης σε βάρος (varus). Πέραν τούτου, η σημαντική ανατομική μεταβλητότητα της τροχαντήρειας περιοχής μεταξύ των ασθενών οδηγεί σε υψηλή χειρουργική μεταβλητότητα. Συνολικά, η επιλογή της εισόδου πρέπει να γίνεται εξατομικευμένα, λαμβάνοντας υπόψη την ανατομία του ασθενούς, τις προτιμήσεις του χειρουργού, τα χαρακτηριστικά του κατάγματος και το βαθμό του μοτίβου του κατάγματος.

Για την αντιμετώπιση των καταγμάτων ST, η ιδανική ενδομυελική βελόνα είναι μια προσθιοπίσω προσκεφαλική-μεσομυελική βελόνα. Αυτή η βελόνα απαιτεί στατικό απόστασης κλείσιμο. Παρέχει προξιμική σταθεροποίηση εντός του αυχένα και της κεφαλής του μηρού. Οι επιλογές περιλαμβάνουν ένα μεγάλο προσκεφαλικό-μεσομυελικό βιδωτό στερέωμα ή μια ελικοειδή λεπίδα. Ωστόσο, αυτές οι συσκευές λειτουργούν κυρίως μέσω συμπίεσης του κατάγματος και είναι περισσότερο χρήσιμες σε κατάγματα μεταξύ των τροχαντήρων. Εναλλακτικά, μπορούν να χρησιμοποιηθούν δύο μικρότερης διαμέτρου βιδωτά στερεώματα ανασύστασης. Αυτό μειώνει την αφαίρεση οστού εντός του αυχένα και της κεφαλής του μηρού, ενώ παρέχει παράλληλα επαρκή προξιμική σταθεροποίηση. Άλλα ευνοϊκά χαρακτηριστικά της βελόνας περιλαμβάνουν μεγαλύτερη προξιμική διάμετρο και τη χρήση μιας βελόνας πλήρους μήκους. Σε σύγκριση με τις σύντομες βελόνες, οι βελόνες πλήρους μήκους βελτιώνουν τόσο την περιστροφική όσο και την αξονική σταθερότητα. Αυτό ενισχύει τη συνολική αντοχή της κατασκευής και μειώνει επίσης τον κίνδυνο μετεγχειρητικού περιπροσθετικού κατάγματος. Η χρήση δύο διαμπερών βιδών σταθεροποίησης στο απόστασης τμήμα παρέχει ισχυρότερη περιστροφική και αξονική σταθερότητα σε σύγκριση με μία μόνο βίδα.

Η δεύτερη κύρια κατηγορία χειρουργικής σταθεροποίησης για κατάγματα ST είναι η χρήση εξωμυελικών πλακών με κλειδώματος ή σταθερής γωνίας. Η εμφύτευση πλακών με λεπίδα σταθερής γωνίας απαιτεί υψηλή τεχνική εμπειρία. Αυτός ο παράγοντας, σε συνδυασμό με χαμηλότερα ποσοστά σύντηξης, μεγαλύτερη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης, μεγαλύτερο χρόνο μέχρι την επιβάρυνση και υψηλότερα ποσοστά λοίμωξης σε σύγκριση με την ενδομυελική προσάρθρωση, οδήγησε σε μείωση της χρήσης τους. Οι πλάκες με κλειδώματος έχουν επιδείξει καλύτερη βιομηχανική απόδοση σε σύγκριση με τις πλάκες με λεπίδα σταθερής γωνίας. Ωστόσο, μελέτες των Collinge και συνεργατών έδειξαν ότι αυτές οι κατασκευές οδήγησαν σε αποτυχία σταθεροποίησης, μη ευθυγράμμιση/μη σύντηξη και βαθιές λοιμώξεις σε πάνω από το 40% των ασθενών· περισσότερο από το ένα τρίτο αυτών των ασθενών χρειάστηκε επανεγχείρηση. Παρόλα αυτά, οι εξωμυελικές πλάκες διατηρούν ακόμα ένα ρόλο, ιδιαίτερα όταν απαιτείται ανοικτή αποκατάσταση, χρησιμοποιώντας πλάκες μικρών κομματιών ως προσωρινή σταθεροποίηση. Με αυτήν την τεχνική προσωρινής πλακοποίησης, το ποσοστό μη σύντηξης μειώθηκε από 27% σε 0%.

Στρατηγικές και Τεχνικές Μείωσης

Λόγω των παραμορφωτικών δυνάμεων που ενεργούν στα κατάγματα ST, μπορούν να χρησιμοποιηθούν διάφορες τεχνικές για την επίτευξη ανατομικής μείωσης. Αυτές οι τεχνικές μείωσης περιλαμβάνουν: χρήση μαστιγίων μείωσης, συνδυασμό μπάλας-ακίδας ωθητή με οστικό γάντζο, περκουτάνεις πίρσους Schanz ως «τζόιστικ», διαστολέα μηριαίου οστού, εργαλεία μείωσης τύπου δαχτύλου, μπλοκάρισμα βιδών ή συρμάτων και συρμάτινα δακτύλια cerclage. Η προεγχειρητική θέση του ασθενούς πρέπει να λαμβάνει υπόψη τις συνήθειες και τις προτιμήσεις του χειρουργού, καθώς κάθε θέση παρουσιάζει τα δικά της πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Για παράδειγμα, στην πλάγια θέση, η προσαγωγή του πληγέντος άκρου μπορεί να διευκολύνει την πρόσβαση σε παχύσαρκους ασθενείς, ενώ αυτή η θέση διευκολύνει επίσης τη μείωση του απομακρυσμένου τμήματος. Η θέση ύπτια είναι γνωστή στους περισσότερους χειρουργούς, προσφέρει πλεονεκτήματα σε περιπτώσεις πολυτραυματισμού, καθώς επιτρέπει την πρόσβαση σε άλλα άκρα, και προστατεύει έναν τραυματισμένο σπόνδυλο.

Για πολλά κατάγματα της περιοχής του υποτροχαντήριου (ST), οι δαγκάνες αναγωγής μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη διατήρηση της αναγωγής (Σχήμα 3). Αυτή η τεχνική εξασφαλίζει ικανοποιητικά αποτελέσματα αναγωγής και υψηλά ποσοστά σύντηξης. Για απλά διμερή κατάγματα ST, μπορούν να χρησιμοποιηθούν περκουτάνεις πίρσοι Schanz ως «τζόιστικ», ή ένας ωθητής με σφαιρική ακίδα (ball-spike pusher) σε συνδυασμό με αγκίστριο οστού, προκειμένου να ευθυγραμμιστούν τα θραύσματα και να επιτευχθεί η κατάλληλη τοποθέτηση των οδηγών συρμάτων. Οι πίρσοι Schanz μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν σε συνδυασμό με διασταλτήρα του φεμορίου για την αρχική αποκατάσταση του μήκους του κατάγματος και στη συνέχεια για την ασφάλιση της αναγωγής, όταν επιτευχθεί ικανοποιητική ευθυγράμμιση.

Σχήμα 3: Χρήση ωθητή με σφαιρική ακίδα (ball-spike pusher) για την προς τα μέσα ώθηση του απώτερου θραύσματος, ενώ ένα αγκίστριο οστού ανασύρει το προσαγωγικό θραύσμα προκειμένου να διορθωθεί η παραμόρφωση σε βάρος (varus) (Α). Μετά την τοποθέτηση των οδηγών συρμάτων, οι δαγκάνες αναγωγής διατηρούν την αναγωγή στο εγκάρσιο (Β) και σαγιτταίο (Γ) επίπεδο. Μετά την επίτευξη ανατομικής αναγωγής, το υποτροχαντήριο κάταγμα στερεώνεται με μυελικό οστεοσύνθετο πλάτυσμα ανακατασκευής μέσω εισόδου από την περιοχή του τροχαντήρα (Δ).

Για τις δύο-μερείς κατάγματα ST, ένα εργαλείο αναγωγής τύπου δαχτύλου είναι πολύ χρήσιμο (Σχήμα 4). Η εγκάρσια έλξη βελτιώνει συνήθως το μήκος, αλλά επειδή οι απαγωγοί μύες προσκολλώνται στο πρόσθιο τμήμα και οι προσαγωγοί μύες στο οπίσθιο τμήμα, η παραμόρφωση σε varus συχνά παραμένει· το εργαλείο τύπου δαχτύλου μπορεί στη συνέχεια να ελέγξει το πρόσθιο τμήμα για να διορθώσει την παραμόρφωση σε varus. Μη κατάλληλη είσοδος ή τροχιά του οδηγού σύρματος μπορεί να προκαλέσει εκκεντρική διάτρηση, η οποία ενδέχεται να οδηγήσει σε διάτρηση της κορτικοειδούς στιβάδας ή να διαταράξει μια ήδη επιτευχθείσα αναγωγή. Για πιο περίπλοκα μοτίβα καταγμάτων (με κατακερματισμό ή διάδοση προς τα κάτω), μπορούν να τοποθετηθούν στην κοίλη πλευρά της παραμόρφωσης του πρόσθιου τμήματος σφηνοειδή βίδες ή σύρματα για τη διατήρηση της αναγωγής και την αύξηση της σκληρότητας της κατασκευής (Σχήμα 5). Παρά τις ανησυχίες για πιθανή διατάραξη της αιμάτωσης του μηριαίου οστού, έχει αποδειχθεί ότι τα περκουτάνεια σύρματα cerclage αποτελούν αποτελεσματική και ασφαλή μέθοδο αναγωγής.

Σχήμα 4: Χρησιμοποιήθηκαν πολλαπλές τεχνικές αναγωγής για αυτό το σύνθετο υποτροχαντήριο κάταγμα με επέκταση στην περιοχή του μεσοτροχαντήριου. Ένα εργαλείο αναγωγής τύπου «δάχτυλο» τοποθετείται μέσω εισόδου στην περιοχή της λοφού του πιριφόρμη (piriformis-fossa) για να ελέγχει το πρόσθιο τμήμα (Α). Ένας ανασηκωτήρας Cobb και ένας πίσω «blocking» συρμάτινος οδηγός χρησιμοποιούνται για τη διόρθωση της παραμόρφωσης στο σαγιττικό επίπεδο (Β). Το εργαλείο αναγωγής τύπου «δάχτυλο» προωθείται στη συνέχεια στο επίπεδο του απώτερου τμήματος, ώστε να επιτρέψει τη διέλευση του οδηγού συρμάτινου (Γ). Μετά την επίτευξη ανατομικής αναγωγής, ένας ενδομυελικός πλάγιος σπειροειδής βαστούνας με είσοδο στην περιοχή της λοφού του πιριφόρμη (piriformis-fossa) διατηρεί την αναγωγή (Δ).

Εικόνα 5: Ένας «blocking» συρμάτινος οδηγός τοποθετείται στην κοίλη πλευρά της παραμόρφωσης του πρόσθιου τμήματος, μεσιακά του οδηγού συρμάτινου, και παραμένει επιτόπου κατά τη διάρκεια της διάνοιξης, προκειμένου να καθοδηγήσει τη διάνοιξη του πρόσθιου τμήματος (Α). Κατά την εισαγωγή του βαστούνα (Β), ο «blocking» συρμάτινος οδηγός μετατοπίζει αποτελεσματικά το απώτερο τμήμα προς τα έξω (Γ), επιτυγχάνοντας έτσι ανατομική αναγωγή, η οποία διατηρείται με έναν ενδομυελικό πλάγιο σπειροειδή βαστούνα με είσοδο στην περιοχή της λοφού του πιριφόρμη (piriformis-fossa) (Δ).

Περιπλοκές

Οι χειρουργικές επιπλοκές των καταγμάτων ST είναι παρόμοιες με εκείνες των άλλων καταγμάτων του πρόσθιου μέρους του μηρού και περιλαμβάνουν κακή σύνταξη, αποτυχία σύνταξης, λοίμωξη, αποτυχία του εμφυτεύματος και θάνατο. Οι ρυθμοί θνησιμότητας σε 30 ημέρες, 1 έτος και 4 έτη για τα κατάγματα ST είναι περίπου 9,5 %, 27 % και 60 %, αντίστοιχα.

Μία από τις πιο συνηθισμένες επιπλοκές μετά την εσωτερική σταθεροποίηση των καταγμάτων ST είναι η κακή σύνταξη σε varus και procurvatum ή η αποτυχία σύνταξης. Αυτός ο κίνδυνος σχετίζεται κυρίως με την υποβέλτιστη ανατομική σύνταξη κατά τη διάρκεια της επέμβασης· η συνεχής χρήση κατάλληλων τεχνικών σύνταξης θα βελτιώσει την ευθυγράμμιση και θα μειώσει τις επιπλοκές που σχετίζονται με την επούλωση.

Η κακή σύνταξη μπορεί επίσης να περιλαμβάνει περιστροφική παραμόρφωση, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε διαταραχές του βαδίσματος και πόνο στην άρθρωση της λεκάνης. Η περιστροφική κακή σύνταξη είναι ιδιαίτερα συχνή όταν χρησιμοποιείται τραπέζι έλξης, καθώς συχνά εφαρμόζεται υπερβολική εσωτερική περιστροφή για την προσπάθεια αναγωγής του κατάγματος. Αυτό είναι ιδιαίτερα ανησυχητικό σε σοβαρά κατακερματισμένα κατάγματα. Εάν το κάταγμα επουλωθεί στο τυπικό μοτίβο κακής σύνταξης ST, η υπερβολική γωνίαση σε varus και η κάμψη του πρόσθιου τμήματος θα επηρεάσουν αρνητικά τη μηχανική του βαδίσματος του ασθενούς. Η συμπτωματική κακή σύνταξη μπορεί να απαιτεί οστεοτομή και εσωτερική σταθεροποίηση· η ανεπάρκεια σύνταξης (nonunion) μπορεί να αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά με αντικατάσταση του εμφυτεύματος, με ή χωρίς οστική μεταμόσχευση. Όπως και σε όλες τις επεμβάσεις, ο κίνδυνος λοίμωξης είναι πάντα παρών. Οι επιφανειακές λοιμώξεις μπορούν συχνά να αντιμετωπιστούν μόνο με αντιβιοτικά. Ωστόσο, οι βαθιές λοιμώξεις απαιτούν χειρουργική απόπλυση και αποκατάσταση (debridement) και ενδέχεται να απαιτούν αφαίρεση του εμφυτεύματος. Σε περιπτώσεις μολυσμένης ανεπάρκειας σύνταξης (infected nonunion), απαιτείται αφαίρεση του εμφυτεύματος και αντικατάστασή του με ενδομυελικό εμφύτευμα φορτωμένο με αντιβιοτικά, σε συνδυασμό με μακροχρόνια ενδοφλέβια ή προφορική αντιβιοτική αγωγή.

Συμπέρασμα

Οι υποτροχαντηρικές (ST) κατάγματα του μηρού είναι δύσκολα. Οι δυνάμεις παραμόρφωσης είναι μεγάλες και πολύπλοκες, γεγονός που καθιστά δύσκολη την αποκατάσταση και τη σταθεροποίηση. Η χειρουργική επέμβαση παραμένει η οριστική θεραπεία για αυτά τα κατάγματα, ενώ η κατανόηση αυτών των δυνάμεων και των τεχνικών για σωστή αποκατάσταση είναι απαραίτητη για τη βελτίωση της στάθμισης, της σταθερότητας και των αποτελεσμάτων για τον ασθενή.

Αναφορές:
1. Υποτροχαντηρικά κατάγματα μηρού: τρέχουσα ανασκόπηση της διαχείρισης.
2. Ταξινομήσεις σε σύντομη μορφή: Η ταξινόμηση Russell‑Taylor των υποτροχαντηρικών καταγμάτων της άρθρωσης του ισχίου.