Fratture subtrocanteriche del femore: anatomia, classificazione e opzioni terapeutiche

Le fratture femorali sottrocanteriche (ST) sono definite come fratture che si verificano entro 5 cm distalmente al piccolo trocantere. Complessivamente, l’incidenza stimata di queste fratture è di circa 15–20 casi ogni 100.000 persone all’anno. La distribuzione per età mostra un andamento bimodale: gli individui sotto i 40 anni rappresentano circa il 20% delle fratture ST, mentre quelli oltre i 50 anni ne costituiscono più di due terzi. Nelle popolazioni più giovani, il rapporto maschi-femmine è quasi pari; tuttavia, con l’aumentare dell’età, l’incidenza diventa maggiore nelle donne. Altri fattori di rischio per le fratture ST includono pazienti affetti da osteoporosi in terapia con bifosfonati, bassa densità minerale ossea totale e patologie croniche come il diabete mellito.

• La chirurgia rappresenta il trattamento principale per le fratture ST, con chiodi intramidollari (IM) e placche extramidollari quali principali dispositivi di fissazione.
• Tra queste, la fissazione intramidollare offre vantaggi biologici e biomeccanici ed è diventata lo standard di riferimento per il trattamento delle fratture femorali subtrocanteriche.
• I chirurghi ortopedici devono conoscere bene e padroneggiare diverse tecniche di riduzione per ottenere un’allineamento anatomico in tutti i diversi tipi di fratture subtrocanteriche.
• Questo articolo fornisce una revisione completa dell’epidemiologia, dell’anatomia, della biomeccanica, della presentazione clinica, della diagnosi e del trattamento delle fratture femorali subtrocanteriche.

Anatomia

Per diagnosticare e trattare correttamente le fratture ST, i chirurghi ortopedici devono possedere una conoscenza approfondita dell’anatomia correlata. La regione ST comprende la giunzione metafisario-diafisaria del femore prossimale entro 5 cm distalmente al trocantere minore. Il calcar femorale è fondamentale per mantenere l’integrità della struttura ossea del femore prossimale, fornendo supporto meccanico a tale regione. Questa densa struttura ossea si trova sulla faccia posteromediale del femore, origina distalmente al trocantere minore e si estende fino a terminare nella porzione posteroinferiore del collo femorale. In posizione eretta e durante la deambulazione, il calcar femorale può sopportare carichi superiori a 1000 N. La regione ST è inoltre influenzata da numerosi inserimenti muscolari. Tali muscoli generano forze secondarie che aumentano le sollecitazioni sul femore prossimale e sull’anca. I muscoli rilevanti includono gli abduttori dell’anca, gli adduttori, i rotatori esterni brevi e l’iliopsoas.

Biomeccanica

Sui frammenti prossimale e distale della frattura agiscono forze deformanti multiple, che determinano deformità caratteristiche. Sul frammento prossimale, il gluteo medio e il gluteo minimo causano abduzione, l’iliopsoas causa flessione, mentre i piccoli rotatori esterni (piriforme, otturatore interno, quadrato femorale e gemelli superiore e inferiore) causano rotazione esterna. Sul frammento distale, il gracile e gli adduttori producono forze di adduzione e accorciamento (Figura 1). Complessivamente, queste forze determinano la deformità caratteristica delle fratture ST: il frammento prossimale è abdotto, ruotato esternamente e flesso, mentre il frammento distale è addotto, generando complessivamente un tipico pattern di frattura in varo e procervatum. Queste forze deformanti anatomiche rendono difficile la riduzione intraoperatoria delle fratture ST.

Figura 1: Forze deformanti (frecce rosse) sui frammenti prossimale e distale nei piani coronale (A) e sagittale (B) delle fratture sottrotrocanteriche. Il frammento prossimale viene abdotto dal gluteo medio e minimo (1), flesso dall’iliopsoas (2) e ruotato esternamente dai piccoli rotatori esterni (3). Il frammento distale viene addotto e accorciato dagli adduttori e dal gracile (4).

Classificazione

Esistono diversi sistemi di classificazione per le fratture sottrotrocanteriche (ST) del femore. La classificazione di Russell-Taylor si basa sul coinvolgimento del trocantere minore e sulla presenza o meno di estensione della frattura nella fossa piriforme. Prima dello sviluppo dei chiodi con inserzione trocanterica, questa classificazione veniva utilizzata per distinguere le fratture trattabili con osteosintesi endomidullare da quelle che richiedevano dispositivi fissi ad angolo laterale. Le fratture di tipo I secondo Russell-Taylor non coinvolgono la fossa piriforme e possono essere trattate con osteosintesi endomidullare mediante accesso attraverso la fossa piriforme.

Fonte: Rizkalla JM, Nimmons SJB, Jones AL. Classificazioni in breve: la classificazione Russell‑Taylor delle fratture sottrocanteriche dell’anca. Clin Orthop Relat Res. 2019 gen;477(1):257‑261. doi: 10.1097/CORR.0000000000000505. PMID: 30586343; PMCID: PMC6345285.

La figura illustra i quattro tipi di frattura definiti dal sistema di classificazione Russell‑Taylor:

Tipo 1‑A: La frattura non interessa la fossa piriforme.
Tipo 1‑B: La frattura non interessa la fossa piriforme, ma interessa il trocantere minore.
Tipo 2‑A: La frattura attraversa la fossa piriforme, ma non interessa il trocantere minore.
Tipo 2‑B: La frattura interessa sia il trocantere minore che la fossa piriforme.

La classificazione AO/OTA presenta il vantaggio della universalità. Va sottolineato che, ad oggi, nessun singolo sistema di classificazione sembra essere ideale per guidare il trattamento, prevedere la prognosi e ottenere una soddisfacente riproducibilità interosservatore.

Due specifici pattern di frattura ST meritano di essere riconosciuti: le fratture oblique inverse e le fratture atipiche.

Le fratture oblique inverse sono lesioni intertrocanteriche o subtrocanteriche (a seconda dell’estensione prossimale della frattura), in cui la linea principale della frattura decorre da prossimale-mediale a distale-laterale. Queste fratture tendono a presentare uno spostamento mediale della diafisi, hanno un’elevata incidenza di fallimento dell’impianto quando trattate chirurgicamente con una vite a scorrimento per anca e sono meglio gestite con fissazione endomidollare.

I patterni atipici di frattura sono associati all’uso di bifosfonati. Per le fratture atipiche del femore è importante identificare i principali fattori di rischio sottostanti: queste fratture presentano un tasso relativamente elevato di coinvolgimento bilaterale; qualora sia presente una lesione incompleta della corticale laterale del femore, va eseguita una fissazione profilattica per evitare la progressione verso una frattura completa. Si raccomanda di interrompere il trattamento con bifosfonati e passare ad altri farmaci. L’American Society for Bone and Mineral Research ha classificato le caratteristiche radiografiche comuni delle fratture atipiche del femore in criteri maggiori e minori. Per definire una frattura come atipica devono essere soddisfatti quattro dei cinque criteri maggiori, mentre i criteri minori possono essere presenti o meno a seconda del singolo caso. I criteri maggiori includono: trauma a bassa energia, minima comminuzione, frattura trasversale che origina dalla corticale laterale, ispessimento della corticale laterale e sporgenza mediale associata a una frattura completa.

Valutazione clinica

La presentazione clinica dei pazienti con fratture sottrocanteriche mostra una distribuzione bimodale. Nei pazienti più giovani, le fratture sottrocanteriche sono generalmente causate da traumi ad alta energia, come collisioni automobilistiche o cadute da altezza. Questo meccanismo lesivo è spesso associato ad altre lesioni traumatiche e il paziente deve essere valutato in modo completo dal team per il trauma. Negli anziani, le fratture sottrocanteriche sono solitamente il risultato di traumi a bassa energia e si presentano spesso come lesioni isolate. Il chirurgo deve raccogliere un’anamnesi dettagliata, valutando le condizioni comorbili e l’assunzione di farmaci, con particolare attenzione ai regimi di bifosfonati e alla durata del loro utilizzo.

L'esame obiettivo dell'arto interessato rivela tipicamente un accorciamento e una rotazione esterna. Il paziente riferisce dolore all'anca e/o alla coscia, incapacità di caricare il peso e dolore durante i movimenti dell'anca. Sebbene queste fratture siano generalmente lesioni chiuse, va eseguito un esame cutaneo, poiché la marcata flessione del frammento prossimale può mettere a rischio la cute sovrastante. L'esame obiettivo deve includere la valutazione dell'integrità delle strutture neurovascolari circostanti. Va effettuato un esame radiografico completo dello scheletro per escludere lesioni ortopediche associate. Dopo aver escluso altre lesioni dell'arto inferiore controlaterale, il paziente può essere posto in trazione, che può contribuire a ripristinare la lunghezza della frattura e migliorare i punteggi del dolore preoperatorio.

Valutazione radiologica

Gli esami di imaging appropriati sono essenziali per identificare e classificare correttamente la frattura, fornendo la base per la pianificazione preoperatoria. Nei pazienti con sospetta frattura del collo femorale (ST), l’indagine radiografica iniziale deve includere: radiografia anteroposteriore (AP) del bacino, radiografie AP e laterale del femore e radiografie AP e laterale del ginocchio. L’imaging del femore controlaterale può essere utile per valutare l’anteversione femorale. Nelle fratture comminute, in cui i riferimenti corticali per una riduzione anatomica sono assenti, le radiografie controlaterali risultano particolarmente utili. La tomografia computerizzata (TC) non è routine richiesta, ma viene spesso eseguita nell’ambito della valutazione iniziale del trauma; le immagini TC devono essere attentamente revisionate. La TC consente una valutazione più completa della morfologia della frattura, compresa l’estensione prossimale della lesione. Queste informazioni influenzano la pianificazione preoperatoria, le modalità di riduzione e la scelta dell’impianto. I reperti radiografici classici delle fratture ST comprendono: abduzione, rotazione esterna e flessione del frammento prossimale; e adduzione del frammento distale.

Trattamento

La gestione non operatoria delle fratture ST non è generalmente fattibile. In assenza di riduzione chirurgica e fissazione, i pazienti presentano un elevato rischio di pseudoartrosi o di consolidazione viziata; inoltre, i pazienti diventano non ambulanti, con conseguente aumento della mortalità. I pochi pazienti che potrebbero essere considerati per un trattamento non operatorio sono quelli che non possono tollerare l’intervento chirurgico a causa di rischi anestesiologici proibitivi oppure quelli in assistenza palliativa con sintomi dell’anca solo lievi. Tuttavia, poiché l’intervento chirurgico consente un sollievo dal dolore e un miglioramento della mobilità, tutti i membri coinvolti nel processo decisionale dovrebbero esaminare attentamente le opzioni non operative prima di procedere.

Il trattamento chirurgico delle fratture del collo femorale (ST) può essere suddiviso in due principali categorie: fissazione con chiodo intramidollare (IM) e fissazione con placca extramidollare (Figura 2; Tabella 1). Tra queste, la fissazione con chiodo intramidollare è diventata lo standard di riferimento per diversi motivi: durata inferiore del ricovero ospedaliero, minor perdita ematica, tempo operatorio complessivo più breve, carico immediato sull’arto e migliori esiti funzionali. I dati indicano che la stragrande maggioranza delle fratture ST viene trattata con chiodi intramidollari. Questi ultimi offrono anche vantaggi biomeccanici, quali maggiore rigidità e resistenza, nonché un braccio di leva più corto, il che comporta una costruzione più solida e una minore sollecitazione dell’impianto. Il punto di ingresso del chiodo e la progettazione dell’impianto influenzano la riduzione e la stabilità della frattura; pertanto, i chirurghi devono conoscere i fattori modificabili in grado di migliorare gli esiti.

Figura 2: Radiografie di una frattura sottrocanterica del femore destro (con estensione intertrocanterica). A: Vista anteroposteriore preoperatoria. B: Vista anteroposteriore immediatamente postoperatoria. C: Vista laterale immediatamente postoperatoria. Questa frattura è stata trattata con un chiodo intramidollare ricostruttivo mediante accesso alla fossa piriforme.

Tabella 1: Evidenze attuali sulle fratture sottrocanteriche del femore (solo il titolo, senza contenuti dettagliati forniti nell’originale).

Per quanto riguarda il punto di ingresso, il chirurgo può scegliere tra l’accesso alla fossa piriforme o l’accesso trocanterico. Per entrambi gli approcci, l'incisione deve essere effettuata in posizione prossimale e allineata con l'asse della curvatura del canale midollare del femore, evitando lesioni al nervo gluteo superiore. Un’incisione più posteriore consente l’inserimento del filo guida da posteriore a anteriore, allineandolo alla curvatura anatomica del femore. Ciò riduce il rischio di fresatura eccentrica del frammento prossimale nel piano sagittale. L’approccio con ingresso nella fossa piriforme presenta il vantaggio che un chiodo rettilineo si allinea con l’asse coronale del canale midollare femorale. Questa collinearità riduce il rischio di consolidazione viziata in varo e minimizza anche il rischio di fresatura eccentrica della corticale mediale. Tuttavia, l’approccio con ingresso nella fossa piriforme risulta più complesso nei pazienti obesi. Un posizionamento eccessivamente anteriore aumenta il rischio di perforazione della corticale anteriore. L’approccio con ingresso trocanterico è più superficiale e può leggermente ridurre la dissezione dei tessuti molli. Tuttavia, tale approccio viola l’inserzione degli abduttori. Inoltre, l’ingresso trocanterico comporta un rischio maggiore di consolidazione viziata in varo. Inoltre, la notevole variabilità anatomica del trocantere tra i diversi pazienti determina una elevata variabilità chirurgica. Nel complesso, la scelta dell’ingresso deve essere personalizzata, tenendo conto dell’anatomia del paziente, delle preferenze del chirurgo, delle caratteristiche della frattura e dell’estensione del suo pattern.

Per il trattamento delle fratture ST, il chiodo intramidollare ideale è un chiodo cefalomediale anterogrado. Questo chiodo richiede un bloccaggio distale statico. Fornisce una fissazione prossimale nel collo e nella testa del femore. Le opzioni includono una grande vite cefalomediale o una lama elicoidale. Tuttavia, questi dispositivi agiscono principalmente mediante compressione della frattura e sono più utili nelle fratture intertrocanteriche. In alternativa, possono essere utilizzate due viti di ricostruzione di diametro più piccolo. Ciò riduce la quantità di osso asportato nel collo e nella testa del femore, garantendo comunque una fissazione prossimale adeguata. Altre caratteristiche favorevoli del chiodo comprendono un diametro prossimale maggiore e l’uso di un chiodo a tutta lunghezza. Rispetto ai chiodi corti, i chiodi a tutta lunghezza migliorano sia la stabilità rotazionale che quella assiale. Ciò potenzia la resistenza complessiva della struttura e riduce anche il rischio di frattura periprotesica postoperatoria. L’uso di due viti di bloccaggio distale garantisce una stabilità rotazionale e assiale superiore rispetto a una singola vite.

La seconda categoria principale di fissazione chirurgica per le fratture ST è l’uso di placche extramidollari a bloccaggio o a angolo fisso. L’impianto di placche a lama a angolo fisso è tecnicamente impegnativo. Questo fattore, unito a tassi inferiori di consolidazione, tempi operatori più lunghi, tempi più prolungati prima del carico completo e tassi più elevati di infezione rispetto alla fissazione intramidollare, ha determinato un calo del loro utilizzo. Le placche a bloccaggio hanno dimostrato prestazioni biomeccaniche migliori rispetto alle placche a lama a angolo fisso. Tuttavia, studi condotti da Collinge et al. hanno evidenziato che questi dispositivi hanno causato insuccessi della fissazione, malallineamento/malunione e infezioni profonde in oltre il 40% dei pazienti; più di un terzo di questi pazienti ha richiesto un intervento di revisione. Nonostante ciò, le placche extramidollari conservano un ruolo clinico, in particolare quando è necessaria una riduzione aperta, impiegando placche per frammenti piccoli come fissazione temporanea. Con questa tecnica di placca temporanea, il tasso di malunione è diminuito dal 27% allo 0%.

Strategie e tecniche di riduzione

A causa delle forze deformanti che agiscono sulle fratture del ST, possono essere impiegate diverse tecniche per ottenere una riduzione anatomica. Queste tecniche di riduzione comprendono: l’uso di pinze per la riduzione, un pusher a sfera con punta a spillo combinato con un uncino osseo, pin Schanz percutanei utilizzati come joystick, un distrattore femorale, strumenti per la riduzione di tipo digitale, viti o fili di bloccaggio e fili cerclage. Il posizionamento preoperatorio del paziente deve tenere conto delle abitudini e delle preferenze del chirurgo, poiché ogni posizione presenta vantaggi e svantaggi. Ad esempio, nella posizione laterale decubito, l’adduzione dell’arto interessato può facilitare l’accesso nei pazienti obesi e questa posizione rende inoltre più agevole la riduzione del frammento distale. La posizione supina è familiare alla maggior parte dei chirurghi, offre vantaggi nelle situazioni di politrauma consentendo l’accesso ad altri arti e protegge una colonna vertebrale lesa.

Per molte fratture del segmento sottotrocanterico (ST), le pinze per riduzione possono essere utilizzate per aiutare a mantenere la riduzione (Figura 3). Questa tecnica consente di ottenere ottimi risultati in termini di riduzione e alti tassi di consolidazione. Per le fratture semplici a due parti del segmento ST, è possibile utilizzare per via percutanea chiodi di Schanz come leve o un dispositivo a punta sferica combinato con un uncino osseo per allineare i frammenti e consentire un corretto posizionamento dei fili guida. I chiodi di Schanz possono essere impiegati anche in associazione con un distrattore femorale per ripristinare innanzitutto la lunghezza della frattura e quindi bloccare la riduzione una volta raggiunto un allineamento soddisfacente.

Figura 3: Utilizzo di un dispositivo a punta sferica per spingere medialmente il frammento distale mentre un uncino osseo retrae il frammento prossimale al fine di correggere la deformità in varo (A). Dopo il posizionamento del filo guida, le pinze per riduzione mantengono la riduzione nei piani coronale (B) e sagittale (C). Una volta ottenuta la riduzione anatomica, la frattura sottotrocanterica viene fissata mediante un chiodo intramidollare ricostruttivo inserito attraverso un’entrata trocanterica (D).

Per le fratture ST a due parti, uno strumento di riduzione di tipo digitale è molto utile (Figura 4). La trazione longitudinale migliora generalmente la lunghezza, ma poiché gli abduttori si inseriscono in sede prossimale e gli adduttori in sede distale, spesso persiste un’alterazione di allineamento in varo; lo strumento di tipo digitale consente quindi di controllare il frammento prossimale per correggere il varo. Un’errata introduzione o traiettoria del filo guida può causare una fresatura eccentrica, che potrebbe portare a perforazione corticale o compromettere una riduzione già ottenuta. Per pattern fratturativi più complessi (con comminuzione o estensione distale), viti o fili di bloccaggio possono essere inseriti sul lato concavo della deformità del frammento prossimale per mantenere la riduzione e aumentare la rigidità del fissatore (Figura 5). Sebbene sussistano preoccupazioni riguardo al possibile compromissione dell’apporto vascolare femorale, i fili cerclage percutanei si sono dimostrati un metodo efficace e sicuro per la riduzione.

Figura 4: Sono state utilizzate diverse tecniche di riduzione per questa complessa frattura sottrocanterica con estensione intertrocanterica. Uno strumento di riduzione di tipo digitale viene inserito attraverso un’entrata nella fossa piriforme per controllare il frammento prossimale (A). Un elevator Cobb e un filo di bloccaggio posteriore vengono impiegati per correggere la deformità sagittale (B). Lo strumento di tipo digitale viene quindi avanzato fino al livello del frammento distale per consentire il passaggio del filo guida (C). Una volta ottenuta la riduzione anatomica, un chiodo intramidollare ricostruttivo con entrata nella fossa piriforme mantiene tale riduzione (D).

Figura 5: Un filo di bloccaggio viene posizionato sul lato concavo della deformità del frammento prossimale, medialmente rispetto al filo guida, e lasciato in sede durante la fresatura per guidare la fresatura del frammento prossimale (A). Durante l’inserimento del chiodo (B), il filo di bloccaggio sposta efficacemente il frammento distale in direzione laterale (C), consentendo così di ottenere una riduzione anatomica, che viene mantenuta mediante un chiodo intramidollare ricostruttivo con entrata nella fossa piriforme (D).

Complicazioni

Le complicanze chirurgiche delle fratture del collo femorale (ST) sono simili a quelle di altre fratture della regione prossimale del femore e includono pseudoartrosi, mancata consolidazione, infezione, rottura dell’impianto e morte. I tassi di mortalità a 30 giorni, 1 anno e 4 anni per le fratture ST sono rispettivamente pari a circa il 9,5%, il 27% e il 60%.

Una delle complicanze più comuni dopo la fissazione interna delle fratture ST è la pseudoartrosi in varo o in procervicato, oppure la mancata consolidazione. Questo rischio è principalmente correlato a una riduzione anatomica intraoperatoria subottimale; l’uso costante di tecniche di riduzione appropriate dovrebbe migliorare l’allineamento e ridurre le complicanze legate alla guarigione.

La pseudoartrosi può comportare anche una deformità rotazionale, che può causare anomalie della deambulazione e dolore all’anca. Il malallineamento rotazionale è particolarmente frequente quando si utilizza un tavolo di trazione, poiché spesso viene impiegata un’eccessiva rotazione interna per tentare la riduzione della frattura. Ciò risulta particolarmente preoccupante nelle fratture gravemente comminute. Se la frattura consolida secondo il tipico pattern di malriduzione ST, l’eccessiva angolazione in varo e la flessione del frammento prossimale altereranno negativamente la meccanica della deambulazione del paziente. La pseudoartrosi sintomatica può richiedere un’osteotomia e la fissazione interna; la non-unione può essere gestita efficacemente con il cambio dell’impianto, con o senza innesto osseo. Come per tutti gli interventi chirurgici, l’infezione rappresenta un potenziale rischio. Le infezioni superficiali possono spesso essere trattate con antibiotici da sole. Tuttavia, le infezioni profonde richiedono un’irrigazione chirurgica e una detersione, e potrebbero rendere necessaria la rimozione dell’impianto. Nei casi di non-unione infetta, è necessaria la rimozione dell’impianto e la sua sostituzione con un impianto intramidollare caricato con antibiotici, associata a terapia antibiotica endovenosa o orale a lungo termine.

Conclusione

Le fratture femorali sottrocanteriche (ST) rappresentano una sfida clinica. Le forze deformanti sono intense e complesse, rendendo difficile la riduzione e la fissazione. L’intervento chirurgico rimane il trattamento definitivo per queste fratture, e la comprensione di tali forze e delle tecniche appropriate per la riduzione è essenziale al fine di migliorare l’allineamento, la stabilità e i risultati clinici per il paziente.

Riferimenti:
1. Fratture femorali sottrocanteriche: revisione aggiornata della gestione.
2. Classificazioni in breve: la classificazione di Russell‑Taylor delle fratture dell’anca sottrocanteriche.