Fracturae Femoris Subtrochantericae: Anatomia, Classificatio, et Optiones Tractationis

Fracturae femoris subtrochantericae (ST) sunt fracturae quae intra 5 cm infra minus trochanterem occurrunt. In universum, incidens aestimata harum fracturarum est fere 15–20 per 100 000 homines per annum. Distributio aetatis bimodalem formam ostendit: homines sub 40 annos aetatis circa 20 % fracturarum ST constituunt, dum qui plus quam 50 annos aetatis habent plus quam duos tertios constituunt. In iunioribus populis ratio virorum ad feminas fere aequalis est; tamen, cum aetas crescit, incidens in feminis altior fit. Alii factores riscici pro fracturis ST sunt patientes cum osteoporosi qui therapiam bisphosphonatorum accipiunt, bassa densitas mineralis ossium totalis, et morbi chronici ut diabetes mellitus.

• Chirurgia est praecipuum curandi ST fracturas genus, cum clavis intramedullaribus (IM) et placis extramedullaribus ut praecipuis implantis.
• Inter haec, nailing intramedullare praebet commoda biologica et biomechanica et iam factum est aurum standard pro tractatione fracturarum femoris subtrochantericarum.
• Chirurgi orthopaedici notos esse debent et peritos in pluribus technicis reductionis ad obtinendam alignment anatomicam in omnibus singularibus schematibus fracturarum subtrochantericarum.
• Hoc articulum praebet revisionem completam epidemiologiae, anatomiae, biomechanicae, presentationis clinicae, diagnostici, et tractationis fracturarum femoris subtrochantericarum.

Anatomia

Ut fracturas ST recte diagnosticarentur et curarentur, chirurgi orthopaedici cognitionem exactam anatomiae pertinentis habere debent. Regio ST includit iunctionem metaphyseos et dia physeos femoris proximalis infra 5 cm a trochantero minore. Calcar femorale ad integritatem structurae ossis femoris proximalis retinendam valde necessarium est, praebens subsidium mechanicum femori proximali. Haec densa structura ossea in parte posteromediali femoris sita est, oritur infra trochanterem minorem et progreditur ut terminetur in parte posteriori inferiorique colli femoris. Dum statur et ambulatur, calcar femorale onera sustinere potest quae superant 1000 N. Regio ST etiam ab adhesionibus musculorum plurimorum influetur. Hi musculi vires secundarias generant quae tensiones in femore proximali et coxa augent. Musculi pertinentes sunt abductores coxae, adductores, rotatores externi breves, et iliopsoas.

Biomechanica

Plures vires deformantes agunt in fragmenta fracturae proximalia et distalia, causantes deformitates characteristicas. In fragmento proximali, gluteus medius et minimus causant abdutionem, iliopsoas flexionem, et rotatores externi breves (piriformis, obturator internus, quadratus femoris, et gemelli superior et inferior) rotationem externam. In fragmento distali, gracilis et adductores producunt adductionem et vires contrahentes (Figura 1). Hae vires simul efficiunt deformitatem characteristicam fracturarum ST: fragmentum proximale est abductum, rotatum externe, et flexum, dum fragmentum distale est adductum—producens in toto typicum schemata fracturae varae et procurvatae. Hae vires anatomicae deformantes reddunt reductionem intraoperationalem fracturarum ST difficilis.

Figura 1: Viæ deformantes (ferruginei sagittæ) in fragmentis proximali et distali in planis coronali (A) et sagittali (B) fracturarum subtrochantericarum. Fragmentum proximale abducitur a gluteo medio et minimo (1), flectitur ab iliopsoa (2), et rotatur externe ab rotatoribus externis brevibus (3). Fragmentum distale adducitur et contrahitur ab adductoribus et gracili (4).

Classification

Plures systemata classificationis exstant pro fracturis femoris ST. Classificatio Russell‑Taylor fundatur in participatione trochanteris minoris et in eo, utrum fractura in fossam piriformem extendat. Antequam nuncupatae sunt clavi ad insertionem trochantericam, haec classificatio adhibebatur ad distinguendos fracturas aptas ad nailing intramedullare ab iis quae dispositiva angulo-fixa lateralia requirunt. Fracturae Russell‑Taylor typi I non involvunt fossam piriformem et possunt tractari per nailing intramedullare per insertionem in fossam piriformem.

Fons: Rizkalla JM, Nimmons SJB, Jones AL. Classifications in Brief: Classificatio Russell‑Taylor fracturarum subtrochantericarum coxae. Clin Orthop Relat Res. 2019 Ian;477(1):257‑261. doi: 10.1097/CORR.0000000000000505. PMID: 30586343; PMCID: PMC6345285.

Figura quattuor fracturarum typorum, qui a systemate classificationis Russell‑Taylor definiti sunt, repraesentat:

Typus 1‑A: Fractura non involvit fossam piriformem.
Typus 1‑B: Fractura non involvit fossam piriformem, sed involvit trochanterem minorem.
Typus 2‑A: Fractura transversat fossam piriformem, sed non involvit trochanterem minorem.
Typus 2‑B: Fractura involvit tam trochanterem minorem quam fossam piriformem.

Classificatio AO/OTA habet praerogativam universalitatis. Notandum est quod, ad hanc diem, nullum unicum systema classificationis videtur esse idoneum ad regimen therapeuticum dirigendum, prognosim praedicendam, et interobservatorem reproductibilitatem satisfacientem consequendam.

Duo specifica fracturarum ST schemata agnoscenda sunt—fracturae obliquae inversae et fracturae atypicae.

Fracturae obliquae inversae sunt lesiones intertrochantericae vel subtrochantericae (secundum proximalem extensionem fracturae) in quibus principalis linea fracturae a parte proximali‑mediali ad partem distalem‑lateralem tendit. Haec fracturae tendunt ad displacementem medialis shaft, altam habent rationem implantorum defectus cum chirotherapia per cochlearem scutellarem glissandam, et optime administrantur per nailing intramedullare.

Patrones fracturarum atypicarum cum usu bisphosphonatorum coniunguntur. Pro fracturis femoralibus atypicis, valde necessarium est praecipuos subiacentes causas periculi agnoscere: haec fracturae relativam altam proportionem bilateralis participationis habent; si lesio incompleta corticis lateralis femoris praesens est, fixatio prophylactica perficienda est ut progressio ad fracturam completam vitetur. Recommandatur bisphosphonata desinere et ad alia agens commutare. Societas Americana pro Ossibus et Investigatione Mineralium radiographicas proprietates communis fracturarum atypicarum ST in criteria principalia et secundaria classificavit. Quattuor ex quinque criteriis principalibus adimplenda sunt ut fractura atypica definitur, dum critera secundaria praesentia aut absenti esse possunt in singulis casibus. Criteriis principalibus sunt: traumata parvae energiae, minima comminutio, fractura transversa a cortice laterali oriunda, crassitudo corticalis lateralis, et spina medialis associata cum fractura completa.

Examinatione clinica

Exhibitio clinica patientium cum fracturis subtrochantericis bimodalem distributionem ostendit. In iuvenibus, fracturae subtrochantericae saepe altam energiam traumatis causantur, uti collisiones automobilium aut casus ex altitudine. Hoc mechanismum laesionis saepe cum aliis laesionibus traumaticis coniunctum est, et patientes ab aequipe traumatologica complete examinandi sunt. In senibus, fracturae subtrochantericae saepe ex traumate parvae energiae oriuntur et plerumque ut laesiones isolatae apparent. Chirurgus historiam exactam accipere debet, condicionibus comorbidibus et usu medicamentorum investigandis, praesertim regimen bisphosphonatorum et tempus usus.

Examinatio physica membri affecti saepe brevitationem et rotationem externam detegit. Aeger dolorem coxae et/aut femoris, impossibilitatem ponderis sustinendi, et dolorem motu coxae queritur. Licet haec fracturae saepissime sint laesionum clausarum, examen cutis instituendum est, quia flexio magna fragmenti proximalis cutem superjacentem in periculum adducere potest. Examinatio physica structuras neurovasculares circumstantes ad integritatem aestimare debet. Totius skeleti examen (skeletal survey) instituendum est ut laesiones orthopaedicae associatae excludantur. Postquam aliae laesiones extremitatis inferioris ipsilateralis exclusae sunt, aeger in tractione collocari potest, quae ad restituendam longitudinem fracturae et ad meliorandum praechirurgicos doloris indices confert.

Examinatio Imaginum

Studia imaginum idonea sunt essentialia ad fracturam recte identificandam et classificandam, praebens fundamentum pro planificatione praechirurgica. Pro patientibus cum fracturis ST suspectis, prima investigatio imaginum debet includere: pelvis anteroposteriorem (AP), femoris imagines AP et laterales, et geniculi imagines AP et laterales. Imagines femoris contralateralis utiliter possunt ad valorationem anteversionis femoralis. In fracturis comminutis, ubi signa corticalia pro reductione anatomico desunt, imagines contralaterales maxime utiles sunt. Scaniolum CT non est routine necessarium, sed saepe perficitur ut pars initialis avaluationis traumatis; imagines CT diligenter inspiciendae sunt. CT praebet assessmentem ampliorem morphae fracturae, inter quas extensionem proximalem fracturae. Haec informatio influent in planificationem praechirurgicam, methodos reductionis, et selectionem implantorum. Classicae observationes radiographicae fracturarum ST sunt: abductio, rotatio externa, et flexio fragmenti proximalis; et adductio fragmenti distalis.

Cura

Non‑operativa tractatio fracturarum ST generaliter non est factibilis. Sine reductione et fixatione chirurgica, patientes altum risicum habent malunionis vel nonunionis; quidem magis importanter, patientes non ambulare possunt, quod ad mortem augendam ducit. Pauci tantum patientes qui non‑operativae curae considerari possunt sunt ii qui chirurgiam tolerare non possunt propter prohibitivos risicos anesthetici, aut ii qui curam hospitis accipiunt cum tantum levi symptomatum coxae. Tamen, quia chirurgia levat dolorem et mobilitatem meliorat, omnes qui in processu decidendendi participant diligenter debent optiones non‑operativas ante procedendum discutere.

Tractatio chirurgica fracturarum ST dividi potest in duas principales categorias: fixatio clavi intramedullaris (IM) et fixatio plati extramedullaris (Figura 2; Tabula 1). Inter has, clavatio intramedullaris iam facta est norma aurea pro tractatione ob multas causas—breviores stationes in hospitio, minor sanguinis amissio, brevior tempus operativum totale, onus statim ferendum, et meliores eventus functionales. Data ostendunt quod magna pars fracturarum ST tractatur clavis intramedullaribus. Clavi intramedullares etiam praebent commoda biomechanica, cum maior rigore et fortitudine et brachio levari minore, quod significat constructum fortius et minorem tensionem in implantato. Punctum introitus clavae et designatio implantati influunt reductionem fracturae et stabilitatem; ideo chirurgi debent intellegere factores modificabiles qui eventus meliores facere possunt.

Figura 2: Radiographiae fracturae femoris subtrochantericae lateris dexteri (cum extensione intertrochanterica). A: Imago anteroposterior praehabita operationem. B: Imago anteroposterior statim post operationem. C: Imago lateralis statim post operationem. Haec fractura tractata est nalo intramedullari reconstructionis per introitum in fossam piriformem.

Tabula 1: Praesens argumentum pro fracturis femoris subtrochantericis (titulus tantum, nullae contentarum particularum in originali datae).

Quod ad introitum attinet, chirurgus potest eligere vel introitum in fossam piriformem vel introitum trochantericum. Utriusque methodi incisio proxime et secundum axem curvaturae canalis medullaris femoris facienda est, ut nervus gluteus superior non laedatur. Incisio posteriorior permitit ut filum directivum a parte posteriori ad anteriorem inseratur, secundum curvaturam anatomicam femoris. Hoc risicum reamationis eccentricae fragmenti proximalis in plano sagittali minuit. Aditus per fossam piriformem habet praerogativam quod clavus rectus cum axe coronali canalis medullaris femoris congruit. Haec collinearitas risicum malunionis varus atque etiam risicum reamationis eccentricae corticis medialis minuit. Aditus autem per fossam piriformem in patientibus obesis difficilior est. Excessiva antepositio risicum perforationis corticis anterioris augent. Aditus trochantericus superficialior est et dissectionem partium mollium leviter minuit. Tamen insertionem abductorum violat. Praeterea aditus trochantericus maius risicum malunionis varus comportat. Quin etiam magna variabilitas anatomica trochanteris inter diversos pacientes altam variabilitatem chirurgicam generat. In summa, aditus eligendus est secundum singulorum patientium anatomicam constitutionem, praefertionem chirurgi, characteres fracturae et extensionem patternis fracturae.

Ad fracturas ST tractandas, clavus intramedullaris optima est clavus cephalomedullaris antegrada. Hac clavo requiritur fixatio distalis statica. Praebet fixationem proximalem in collo et capite femoris. Optiones includunt magnam scruam cephalomedullarem aut laminam helicoidalem. Haec tamen instrumenta praecipue per compressionem fracturae operantur et magis utilia sunt in fracturis intertrochantericis. Alternatim, duae scruae reconstruendae minoris diametri uti possunt. Hoc minuit ablationem ossis in collo et capite femoris, dum adhuc praebet fixationem proximalem idoneam. Aliae clavi claves fauentes includunt diametrum proximalem maiorem et usum clavi longitudinis plenae. Comparatae ad clavos breves, clavi longitudinis plenae meliorant tam stabilitatem rotationalem quam axialem. Hoc auget vim totius structurae et etiam minuit periculum fracturae periprostheticae post operationem. Usus duorum scruarum interlocking distalium praebet stabilitatem rotationalem et axialem fortioris quam una scrua.

Secunda magna categoria fixationis chirurgicae pro fracturis ST est usus placarum extramedullarium constringentium aut angulorum fixorum. Implantatio placarum lamellarium angulorum fixorum technice ardua est. Hoc factor, cum minoribus proportionibus unionis, maioribus temporibus operationis, maiore tempore ad sustinendum pondus, et maioribus proportionibus infectionum comparatum ad nailing intramedullare, ad declinationem usus earum duxit. Placae constringentes meliorem praebuerunt performancem biomechanicam quam placae lamellares angulorum fixorum. Tamen studia Collinge et al. ostenderunt has constructiones ad defectum fixationis, malallineationem/malunionem, et infectiones profundas in plus quam 40% patientium duxisse; plus quam tertius pars horum patientium revisionem chirurgicam postulavit. Tamen placa extramedullaria adhuc habet suum officium, praesertim ubi redutio aperta requiritur, utendo placis fragmentorum parvorum ut fixatione temporaria. Cum hac technica plagarum temporalium, proportio malunionis diminuta est a 27% ad 0%.

Strategiae et Technicae Reducendi

Propter vires deformatrices agentes in fracturis ST, variae technicae adhiberi possunt ad anatomicam reductionem consequendam. Haec technicae reductionis includunt: usum forcipum reductionis, pulsatoris globi‑spiculi cum hamulo osseo, clavorum Schanz percutaneorum ut joystick, distractoris femoralis, instrumentorum reductionis formae digitorum, scruorum vel filorum obstruentium, et filorum cerclage. Praeoperatoria positio patientis disponenda est secundum consuetudines et praefertiones chirurgi, quoniam unaquaeque positio suos habet commoda et incommoda. Exempli gratia, in positione laterali decubitus adductio membri affecti adiuvat accessum apud obesos, et haec positio etiam reductionem fragmenti distalis faciliorem reddit. Positio supina familiaris est plurimis chirurgis, commoda praebet in casibus polytraumatis per accessum ad alia membra permittendum, et columnam vertebralem laesam protegit.

Pro multis fracturis ST forcipes reductionis ad auxilium reductionis retinendae considerari possunt (Figura 3). Haec technica bona reductionis resultata et altas unionis rates praebet. Pro simplicibus fracturis ST in duas partes, acus Schanz percutaneae ut joystick, aut pulsator ball-spike cum hamo osseo coniunctus, ad fragmenta allinianda et ad rectam positionem guide-wire permittendam uti possunt. Acus Schanz etiam una cum distractorio femorali ad primum longitudinem fracturae restituendam et deinde reductionem fixandam, postquam allinimentum satis bonum est, uti possunt.

Figura 3: Usus pulsatoris ball-spike ad fragmentum distale medialis impellendum dum hamus osseus fragmentum proximale retrahit, ut deformitas varus corrigatur (A). Post positionem guide-wire, forcipes reductionis reductionem in plano coronali (B) et sagittali (C) retinent. Postquam reducio anatomicus est effectus, fractura subtrochanterica fixatur clavo intramedullari reconstructionis per introitum trochantericum (D).

Ad fracturas ST bipartitas, instrumentum reductionis digitiforme valde utile est (Figura 4). Tensio longitudinalis saepius longitudinem emendat, sed quia abductores prope caput femoris adhaerent et adductores distaliter adhaerent, deformitas varus saepe manet; instrumentum digitiforme tunc fragmentum proximale regit ut varus corrigatur. Ingressus aut directio inproba fili directionis potest causare reamationem eccentricam, quae foraminatio corticis aut disruptionem reductionis iam effectae inducere potest. Ad patrones fracturarum complexiores (quae comminutionem aut extensionem distalem habent), scruae aut fili obstruentes in parte concava deformationis fragmenti proximalis ponuntur ut redutio servetur et rigiditas structurae augeatur (Figura 5). Licet de suppeditatione sanguinea femoris minuti curae sint, fili cerclaginis percutanei efficaces et securi methodi reductionis esse demonstrati sunt.

Figura 4: Plures technicae reductionis adhibentur ad hanc fracturam subtrochantericam complexam cum extensione intertrochanterica. Instrumentum reductionis digito simile per introitum in fossam piriformem ponitur ut fragmentum proximale regatur (A). Elevator Cobb et clavus posterior obstruens adhibentur ad deformitatem sagittalem corrigendam (B). Instrumentum digito simile deinde ad altitudinem fragmenti distalis protrahitur ut transmissio fili directricis permittatur (C). Postquam redactio anatomicus est consecuta, clavus intramedullaris reconstruens per introitum in fossam piriformem reductionem servat (D).

Figura 5: Clavus obstruens in parte concava deformitatis fragmenti proximalis, medialis ad filum directricis, ponitur et durante reamatione manet ut reamatio fragmenti proximalis dirigatur (A). Durante insertionem clavi (B), clavus obstruens efficaciter fragmentum distale laterali impellit (C), ita redactionem anatomicam consequens, quae clavo intramedullari reconstruente per introitum in fossam piriformem servatur (D).

Complicationes

Complicationes chirurgicae fracturarum ST similes sunt iis quae in aliis fracturis femoris prope caput occurrunt, ut malunio, nonunio, infectio, defectus implantorum, et mors. Mortalitas ad 30 dies, ad annum unum, et ad quattuor annos pro fracturis ST est fere 9,5 %, 27 %, et 60 %, respective.

Una ex communissimis complicationibus post fixationem internam fracturarum ST est malunio varum aut procurvatum vel nonunio. Hoc periculum praecipue ad reductionem anatomicam intraoperationem suboptimam pertinet; usus constans technicarum reductionis idonearum alignmentem meliorat et complicationes ad curam pertinentes minuit.

Malunio etiam deformitatem rotationalem implicare potest, quae ad anormalitates gressus et dolorem coxae ducere potest. Malalignatio rotatoria praesertim communis est cum mensa tractus utiturur, quoniam saepe excesiva rotatio interna ad conandum reductionem fracturae adhibetur. Haec praesertim in fracturis gravissime comminutis inquietans est. Si fractura in typico ST paterno malreductionis sanescit, angulatio varus excesiva et flexio fragmenti proximalis mechanicae gressus patientis neglegenter immutabunt. Malunio symptomatica osteotomiam et fixationem internam requirit; nonunio efficaciter per substitutionem implantorum, cum aut sine grafto ossium, administrari potest. Sicut in omnibus chirurgiis, infectio potestialis periculum est. Infectiones superficiales saepe solis antibiotice administrari possunt. At vero infectiones profundae necessitant lavationem et debridementum chirurgicum, et forsan remotionem implantorum. In casibus infectae nonunionis, remotionem implantorum et substitutionem ad implantum intramedullare antibioticis impregnatum, una cum antibiotice intravenosis aut orales longo tempore, requiritur.

Conclusio

Fracturae femoris subtrochantericae (ST) difficiles sunt. Vires deformantes magnae et complexae sunt, quare redactio et fixatio difficiles fiunt. Chirurgia manet tractatio definitiva harum fracturarum, et intellectus harum virium ac technicarum ad redactionem rectam essentiales sunt ut melioratur allignment, stabilisatio, et eventus pro aegroto.

Referentia:
1. Fracturae femoris subtrochantericae: recensio praesens de administratione.
2. Classifications in Brevi: Classificatio Russell‑Taylor Fracturarum Coxa subtrochantericarum.